经电子胆道镜U1OO双频激光治疗胆系结石的体会

南京医科大学消化内镜研究所 南京医科大学第二附属医院消化内镜中心，江苏南京 210011

缪林，范志宁，吴萍，蒋国斌

【摘要】 目的 探讨电子胆道镜下双频激光碎石对胆道术后残留结石的治疗效果及体会。方法对2003年1月～2005年3月，经T管窦道采用电子胆道镜双频激光碎石治疗胆道术后残留结石54例(肝外胆管结石16例，肝内胆管结石23例，肝内合并肝外胆管结石15例)，对其治疗效果进行分析。结果 53例治愈，治愈率98.15%，1例为远端肝内胆管结石，胆管过于狭窄，胆道镜无法进入而取石失败。结论 电子胆道镜下双频激光碎石能有效治疗肝内外胆管残留结石。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

【关键词】 电子胆道镜;双频激光碎石;胆管结石

Treatment of biliary Calculi with the Double-Pulse U100 Laser through electronic choledochoscope

MIA0 Lin，FAN Zhi—ning，WU Ping，JIANG Guo-bin (The Center ofEndoscopy ofSecond Affiliated Hospital ofNanjing Medical University,Digestive Endoscopy Institute of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210011，P.R.China)

Abstract： 【0bjective】To explore the therapeutic eficacy and safety of cholangioscopic double-pulse U 100 laser for biliary duct residual stone after operation.【Methods】From January 2003 to march 2005，54 patients with biliary duct residual stone after biliary duct operation were treated by double pulse U 100 laser under electronic choledochoscope，including 16 cases with extrahepatic bile duct stone，23 cases with intrahepatic bile duct stone，15 cases with intrahepatie and extrahepatie bile duct stone.【Results】The successful rate of cure was 98.1 5% (53/54)，1 case with intrahepatic bile duct stone was failed to cure，because of biliary duct stenosis.【Conclusion】The double—pulse U 1 00 laser under electronic choledochoscope is a safe an effective way in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stone.

Key words： electronic choledochoscope;double—pulse;U 100 Laser;biliary duct residual stone

胆道术后残余结石和肝内胆管结石的处理至今仍是胆道外科的难题之一，常需多次手术治疗，随着胆道镜技术的发展，开辟了治疗上述结石的较理想的方法，甚至可以取到外科手术起不到的作用I11.，但对胆管难取性结石的处理仍然棘手。U100双频激光技术已广泛用于泌尿外科等领域I21，用于胆道外科报道较少，我院从2003年1月2005年3月对54例胆管难取性结石患者进行了经胆道镜U 100双频激光碎石取石治疗，取得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者54例。男32例，女22例;年龄24～78岁，平均年龄53.5岁。结石分布：肝外胆管结石6例(均为术后T管造影发现结石残留)，肝内胆管结石 23例，肝内合并肝外胆管结石l5例。肝内胆管结石中左肝内胆管结石6例，右肝内胆管结石9例，左右肝内胆管结石8例，结石直径0.8～1.5cm。所有患者术中均放置T管，并在术后2个月拔除T管，经窦道行胆道镜双频激光治疗。术前均进行过胆道造影以便初步了解胆道状况和进行术前评估。个别患者术前使用安定、度冷丁镇静止痛，所有患者均不需麻醉与禁食，术后常规给予抗炎、补液治疗。

1.2 治疗器械

电子胆道镜：Pentax—ECN一1530型;U100双频激光机：德WOM公司产品。

1.3 治疗方法

取石前详细了解患者病史并仔细阅读X片或CT，对结石部位及胆道状况有初步认识。患者应放置T管至少4周。术时患者平卧，腰部垫高，拔除T管，窦道口周围消毒、铺巾，直视下经窦道口插入电子胆道镜，调整前端弯曲部，依次探查各级胆管，一般先探查肝内胆管，然后是胆总管，最后为十二指肠乳头部。操作过程中用生理盐水(每500 mL加入庆大霉素8万u)持续均速滴入以确保视野清晰。发现小结石可用网篮套取，结石较大或嵌顿以双频激光碎石后再取出。合并有胆道狭窄者，以气囊扩张狭窄段。发现增生组织用活检钳夹取。取石后以直型引流管放入窦道防止窦道闭合，以利下次检查及治疗。一次未能取净者，隔5～7 d后再次治疗。

1.4 效果判断

通过胆道镜、B超、T管造影对治疗效果进行测定。

2 结果

2.1 结石取净率

根据文献资料，以胆道镜检查及T管造影未发现结石为治愈，结石部分取出为好转，未取出结石为失败作为评测依据，53例治愈，治愈率98.15%，l例为远端肝内胆管结石，胆管过于狭窄，胆道镜无法进入而取石失败。

2.2 取石次数

46 例患者经一次治疗取净结石(85.19%)，4例肝内胆管结石患者因取石时间较长不能耐受，分两次治疗取净(7.4l%)，3例肝内外胆管结石患者经3次取石治愈(5.56%)。双频激光碎石时间5~40min，碎石次数2～8次，嵌顿的结石也可先击碎后再以取石网取出，使一次性取净结石的成功率大为提高。、

2.3 并发症

8例患者激光碎石过程中，感轻度胀痛，5例出现镜下少量出血，滴注加去甲肾上腺素的生理盐水后出血停止。未有窦道穿孔、大出血等严重并发症。

3 讨论

胆道残余结石是胆道外科常见并发症之一，由于残余结石的存在，患者常需要反复多次手术，给患者身体带来了较大的创伤，也增加了患者的经济负担。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内外胆管结石较理想的途径，GAMAL等[3]报道电视胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残余结石安全有效。但对于结石直径>1.0cm、嵌顿型结石内镜下取石很难成功，常需碎石治疗。目前临床上常用的碎石方式有超声碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石等[4,5]，但均因各种原因在临床使用上受限。OGAWA等[6]报道经皮经肝胆道镜结合液电碎石对于不能手术或逆行胰胆管造影治疗失败的胆总管结石有一定疗效。鲍恩武[7]报道钬激光碎石肝内胆管残石具有一定疗效，但由于其有引起胆道出血和胆道穿孔的危险，限制了其在临床上进一步应用。双频双脉冲U100 Nd：YAG 激光碎石系统是德国WOM 公司于2000年上市的一种先进的腔内碎石装置，由l 064μm的红外光和532μm的绿光组成，其作用机制是：激光仪发射出的激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光先被结石吸收形成等离子体，等离子体再充分吸收红外光的能量，产生机械冲击波使结石粉碎。由于所产生的冲击波峰值功率极高，在很短的时间内就能准确高效地将结石击碎，对组织损伤小，安全简单[8]。在动物实验中，U100激光碎石机对兔子膀胱壁的黏膜发射2 000次的脉冲激光，无穿孔发生。U100激光光纤有极大的弯曲度[9]。本研究结果显示，电子胆道镜结合U100双频激光治疗胆道残余结石和肝内胆管结石具有较高的结石取净率，且穿孔、出血等并发症发生率低。笔者的体会：①胆道术后T管放置时间应4周以上方能行胆道镜检查，否则易引起窦道破裂;②因为光纤易折断，所以在插入胆道镜时可以先将其插入塑料导管，然后再将导管插入胆道镜，为了防止损伤胆道镜，光纤远端应露出胆道镜1.5 cm以上;③对于直径1.0 cm的结石，就难以从窦道取出，手术医师应有足够耐心，先将结石用双频激光击碎后再分别用网篮取出，不应粗暴拉拽，以免损伤胆道和窦道或损坏了取石工具。 ④双频激光碎石时，应将光纤远端接触结石同一部位，反复击打，当结石出现裂缝或破裂口时就容易粉碎。另外光纤远端尽量不要接触胆管壁，以免损伤胆管。⑤碎石和取石的同时，还要注意扩张狭窄的胆道。胆道狭窄是胆道结石形成的重要基础，解除狭窄能够预防术后结石再生。张宝善等[10]发现，肝内胆管狭窄多为膜性狭窄，通常不必手术，可通过胆道镜利用撑开的取石网、活检钳、扩张器等进行扩张而解除狭窄，并取出狭窄胆管后面的结石。⑥寻找肝内胆管结石时，要注意隐藏的结石，尤其是术前造影未发现的结石。可根据“彗星症”理论[11]，即狭窄胆管开口处常有慧尾状絮状物。一旦发现视野有彗星状絮状物，即循着“彗星”头部找到狭窄胆管的开口，扩张狭窄处，从而找到并取出结石。⑦若结石位于较细胆管开口处，网篮套不进，可用导管对准该部位高压注水，利用水的反冲力将结石冲至较大胆管内再用网篮取出。⑧取石后应以直型引流管放入窦道内，以防止窦道闭塞，为下次治疗创造条件。放管前应先用胆道镜测量窦道长度，然后将直管放置相应深度。

总之，经电子胆道镜U100双频激光碎石为肝内胆管结石和胆道术后残余结石提供了较好的治疗方法，避免了病人再次手术，有着广阔的应用前景。

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8. ZORCHER T，HOCHBERGER J，SCHROTT KM，et a1.In vitro study,concerning the efficiency of the Frequency—Doubled Double—Pulse Neodymium：YAG Laser(FREDDY)for lithotripsy of calculi in the urinary tract IJJ. Lasers Surg Med， 1999，25：38—42.

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10 张宝善，郑绍文，周望先，等.胆道狭窄的纤维胆道镜治疗[ J]中华医学杂志，199 1，7 1(5)：286—287.

10 ZHANG BS，ZHENG SW，ZHOU WX et al. Therapy for Biliary Obstruction with fiberoptic choledochoseope[J] Chinese Medical Journal，1991，71(5)：286—287.Chinese

11 罗云藩，李胜新，练涛峰，等.纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残留结石50例[J].实用医学杂志，2001，17(1)：64—66.