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小肠瘘的药物治疗方法

标签:小肠瘘 医学科普 | 作者:李湘奇 | 发表时间:2014-11-26 13:51:41

肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面,应根据不同阶段的病理特点,把局部治疗与全身治疗有机地结合起来,方能收到良好的治疗效果。

小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异,大致可分为3个阶段。

1.第一阶段(早期)

(1)充分的腹腔引流:腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未能得到妥善引流而难以控制,这是治疗早期肠瘘的首要任务。其关键是吸尽腹内脓液及清除坏死组织,在近瘘口的最低位放置引流。务必注意有多发脓肿的可能性,切勿遗漏。当前认为双套管是肠外瘘最有效的引流方法,持续的负压吸引既能防止组织堵塞引流管孔道,又能有效地引流瘘出液。由于腹腔引流物中含有多量的纤维素和坏死组织,管腔仍可能被堵塞而失去引流作用。因此目前常在双套管外附加一根细塑料管,以持续滴入灌洗液即构成了三腔管的引流系统,可较长期有效地保持引流作用。

若患者已伴有腹部切口裂开,则可经切口直接放置三腔引流管。但需使引流管尽量接近瘘口及感染灶。引流管应避免直接压迫肠袢和其他脏器,以免发生压迫性损伤。待腹腔感染得到控制,再二期缝合腹部切口。

对于严重的腹腔多处感染,用三腔引流管引流往往仍难以达到满意效果,常由于有残留脓肿而被迫多次剖腹引流,但效果亦不佳。为此,近年来有人主张采用腹腔造口术,即将腹腔敞开,视整个腹腔为一个脓肿来处理,每次换药即可引流腹内各处的积液及积脓。但应严格掌握腹腔造口术的指征,只有当腹腔感染严重且范围广泛,或腹内有多发或多腔脓肿,并伴有难以控制的全身感染时才用。

腹腔造口术有一定的并发症,如暴露的肠管可能坏死而自发穿孔,腹内脏器膨出,以及丢失大量体液等,有时处理也相当棘手。为此,控制性开放处理(controlled open management)较为适当。应用大块有孔塑料薄膜或乳胶膜覆盖在肠袢上,再盖以敷料,切口可作暂时性的部分关闭,每次更换敷料时再敞开处理。亦有人在腹壁切口上安置塑料拉链,需要时拉开拉链检查腹腔,待感染控制后再拆除拉链,二期缝合切口。近年,亦有用聚丙烯网覆盖在大网膜或器官上,其边缘缝合于腹壁切口缘的筋膜上,可防止暴露的肠管破损成瘘,防止内脏脱出,而腹内液体可透过网孔而得到引流。当发现有新的肠瘘或脓液渗出,即揭去网作腹腔探查,与肠袢之间很易分离。

在此阶段肠瘘所在部位的肠管均有显著炎症、水肿等病理改变,故任何试图缝合和压迫堵塞肠瘘的意图,不仅肯定失败,反而可能加重已有的病理变化,使病变更加复杂。

(2)纠正低血容量、水和电解质失衡:肠瘘患者多有血管内容量和组织间液的严重丢失,故在行剖腹引流前应首先纠正低血容量,补充足量的等渗液。同时安置胃管减压,使胃肠道功能处于静止状态,减少分泌,降低失液量。引流术后的补液量及其组成可参考瘘的引流量及胃肠减压量、尿量、皮肤弹性等予以调节,还可测定血清电解质和动脉血气分析,以了解电解质和酸碱失衡的程度,必要时可测定中心静脉压或放置Swan-Ganz导管来监测。引流量一定要认真详细地记录。在高排出量的引流液中,应直接测定电解质的含量。一般在治疗头几天内应完成水、电解质失衡的纠正,以后再根据丢失量予以补充,以维持内环境的稳定。

在纠正低血容量、补充等渗液的同时,还应减少消化液的分泌。近年来,肠外营养(PN)可显著减少肠瘘流量,促进伤口自愈,已成为肠瘘治疗的重要措施而引起重视。Reber对高流量(1500~2000ml/24h)的患者给予PN和H2受体拮抗剂治疗,瘘流量减少到300~800ml/24h。Dicastanzo联合应用PN和生长抑素(somatastatin),治疗后第1天起瘘流量即减少70%,肠瘘自愈率达82%,总死亡率为13%。生长抑素的半衰期极短,临床上需用微量输液泵持续给药。间断给药多使用半衰期长的奥曲肽(生长抑素八肽)衍生物。

(3)合理选用抗菌药物:严重的腹腔感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因。应选用强有力的广谱抗生素,如疑有厌氧菌感染时可加用甲硝唑。必须强调的是,抗生素不能替代手术引流,只能作为手术治疗时以及术后的辅助治疗。长期连续使用广谱抗生素可导致多种细菌对抗菌药物的抗药性,而且易于发生真菌感染。所以如果手术引流已很充分,则不宜过多地使用抗生素。若引流后病人又有全身感染中毒现象,应疑有另一腹腔脓肿存在,须重复摄片及作B超检查,必要时作CT检查,以发现脓肿并及时处理。

(4)控制外溢肠液,防止皮肤糜烂:保护瘘口周围皮肤也是处理的重点之一。小肠瘘尤其是高位小肠瘘的引流液中含有大量消化酶,对皮肤的腐蚀作用很大,极易引起皮肤糜烂,病人深感痛苦,而且影响瘘管的手术治疗。应用氧化锌软膏或梧桐胶(karaya胶)等涂于瘘口周围皮肤上,防止皮肤糜烂是一种方法,但更重要的是及时将漏出的肠液吸去。具体做法因不同情况而异,往往也需要医护人员开动脑筋,反复实践,才能解决。

2.第二阶段(中期) 大致为发病后的第2~3个月。此时腹内感染已基本控制,外瘘已完全形成,引流量不再增多或开始减少。在此阶段内除保持良好的引流和保护瘘口周围皮肤之外,最为重要的是全身营养支持,增强体质,为瘘口自愈创造条件。

肠瘘的死亡原因除腹内感染未能控制,或合并脓毒血症外,另一个重要原因是严重营养不良,患者体重明显下降,并有贫血和低蛋白血症。由于肠瘘使营养丧失太多,而热能摄入不足,致使病人很快出现体重明显下降。有报道血清白蛋白低于25g/L者的死亡率为33.8%,而高于25g/L者仅为1.6%。因此对肠瘘病人要提供足够的蛋白质及热能。

20世纪60年代末发展起来的全肠外营养(TPN),在危重病人营养支持方面发挥了巨大的作用。在肠瘘的整体治疗中,TPN是一必不可少的重要手段,不仅使水、电解质的补充较为方便,内环境失衡较易纠正,更主要的是营养物质从静脉输入,可减少胃肠液的分泌量,从而经瘘口丢失的肠液量亦减少,有利于瘘口的自愈。由于营养物质从肠外得到补充,改善了患者的营养状况,因此不必为改善营养状况而急于手术,为肠瘘的择期彻底手术创造了条件。由于用于肠瘘病人的TPN量大且持续较长时间,故经外周静脉补充常难以完成,需作中心静脉插管。

从生理观点看,肠内营养(EN)优于肠外营养(PN)。肠黏膜自身代谢有很大部分是依靠肠内营养物。肠内营养可防止肠黏膜萎缩,有利于维持肠黏膜屏障及免疫功能,减少肠道细菌移位的发生。但肠内营养可能刺激肠液分泌增加,使肠瘘加重或延长病期。

可根据不同病人及其病程来选择肠外营养、肠内营养,或肠外营养和肠内营养联合营养支持。

在此阶段还应积极加强局部治疗。在肠瘘的局部治疗上,容易出现2种偏向:一是在瘘的初期过于急躁,企图匆忙地处理局部,但往往事与愿违,瘘口反而扩大,病情更加复杂;二是在中期对瘘的局部处理不积极,时间的拖延,使病人消耗更多。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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李湘奇

主任医师 教授

泰山医学院附属医院

普外科

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