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耳鼻咽喉相关性咳嗽的原因、诊断与西医治疗原则

标签:小儿咳嗽 咽喉病 | 作者:李凡成 | 发表时间:2015-05-14 14:54:00

咳嗽不只见于内科(肺、气管-支气管)疾病,也是耳鼻咽喉科临床上一个极为常见的临床症状,如何诊断与治疗,不仅是患者关心的的问题,更是耳鼻咽喉科专家们所研究、探讨的热点问题。

耳鼻咽喉,包括耳、鼻、咽、喉四个解剖学部位。耳、鼻、咽、喉部位的病变反应,均有可能出现咳嗽,咳嗽可以是一种主要症状,也可只是一种伴随症状。

耳鼻咽喉相关性咳嗽,一是见于上呼吸道急性炎症,很多患者一般习惯于看内科或儿科(小儿患者),因此多在内科、儿科就诊中得到解决;二是以慢性咳嗽更为常见,且反复发生或病程久延,如果患者对此在内科、小儿科治疗中难以治愈时,宜考虑看看耳鼻咽喉科,或许会有更好的效果。

一、关于咳嗽的基本知识

1、咳嗽效应

咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一,既有利,也有害。有利者,可以清除入侵呼吸道的异物及炎症性分泌物,消除呼吸道的炎症因子以抗御感染;不利者,咳嗽可使呼吸道的炎症扩散,传染本人(炎症因子因咳嗽而波及他处)与他人(空气传染),引起疾病传播;加重心脏负担(对有心衰者很不利);剧烈的咳嗽可引起出血 (肺部、气管、支气管、鼻咽喉部毛细血管因咳嗽而破裂);可使胸膜下气肿泡破裂而发生自发性气胸;长期咳嗽有可能形成肺气肿;咳嗽过重可引起呕吐、影响睡眠、消耗体力。

2、咳嗽的机理

咳嗽是一种呼气性冲击性动作,此种冲击性动作可强可弱(强烈的、持久的咳嗽,危害更大),一般分为四个步骤:先是短而深的吸气,随之声门关闭(声带闭合),继而膈肌与胁间肌收缩,使胸腔变小,肺内压力升高,最后是膈肌进一步迅速收缩,而且声门突然开放,肺内高压空气突然喷薄而出(形成咳嗽的一次动作)。在咳嗽时,如果肺内或气管、支气管、咽喉有需一排出的异物或分泌物,则被冲击而排出,一次没有被冲击排出,还可再次乃至多次。

咳嗽动作是神经反射性作用的结果。咳嗽的神经反射主要来源于迷走神经末梢受到的各种异常刺激(炎症的、牵拉的、温度的等),末梢神经将这一刺激信息传递至咳嗽管理中枢(延髓呼吸中枢附近),神经中枢由此下达一系列命令,最终完成咳嗽动作。迷走神经末梢分布于很多部位(胸腔所有器官、腹腔所有器官、耳鼻咽喉),但容易出现咳嗽反射的最常见部位是:外耳道、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜。由于心、胃、食管、肠道等部位受刺激引起咳嗽的情况则较为少见。除此机理外,咳嗽也受到大脑皮层及其他因素所影响,因此可以受到病情(与咳嗽反射相关的组织器官无能执行咳嗽命令,如呼吸肌无力;深昏迷时咳嗽中枢不能下达咳嗽命令等)或主观意志(自我克制)因素影响而发生改变。

2、咳嗽的鉴别

咳嗽应当与清嗓相鉴别。清嗓与咳嗽不同,咳嗽属于反射性动作,有时难以被主观意志所抑制,而清嗓主要属于习惯性动作,往往可由主观意志所抑制;咳嗽时,肺部气体呈冲击性喷射而出,每次持续时间短暂,清嗓时,气体一般缓慢而出,每次持续时间较咳嗽为长,呈“吭客状”。当然,清嗓时可以伴有咳嗽。

二、耳鼻咽喉相关性咳嗽的主要病因

耳鼻咽喉相关性咳嗽,在专科临床上以慢性咳嗽为常见,且反复发生或病程久延,急性咳嗽一般容易治愈(更多患者是习惯于看内科、儿科),主要见于上呼吸道急性炎症(属于内科疾病范畴,同时也属于耳鼻咽喉科疾病范畴)。

1、上呼吸道急性炎症

上呼吸道部位的急性炎症,如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等均可由于炎症的刺激引起急性咳嗽,随上呼吸道急性炎症的消退而好转、消失。

2、上呼吸道慢性炎症

上呼吸道的慢性炎症,如慢性鼻炎、鼻窦炎,其分泌物后流刺激咽喉部,以及咽喉多种慢性炎症,均可因炎症刺激引起咳嗽。由于上呼吸道慢性炎症往往病程较长,故常表现为慢性咳嗽,并可随上呼吸道慢性炎症的进退而好转或加重。

3、变态反应

由于Ⅰ型或Ⅳ型变态反应性因素所致(变态反应性鼻炎即存在此二种病机),主翼现为咽喉部作痒而出现反复阵发性咳嗽,并可合并或诱发哮喘的发作,因病程久暂而表现为急性咳嗽或慢性咳嗽。

4、其他因素:呼吸道异物、耳病、胃病

呼吸道异物,特别是声门、气管与支气管等部位一旦进入异物,则表现为突发性剧烈咳嗽;支气管长期存在的异物,可表现为反复咳嗽、发热、胸痛等症。

外耳道受到搔扒,或因异物、耵聍等刺激,可引起暂时性刺激性咳嗽,少数人由于刺激因素长期存在而出现久咳。

胃病,或反流性食管炎,由于胃内容物(包括食物、胃酸;胃酸的反流是主要病因)反流至咽喉,可引起咳嗽,往往在睡眠时出现阵发性刺激性咳嗽,或伴呕吐,抬高枕头睡眠时可预防或减轻症状,并多有胃病或食管反流性炎症的其他症状(可参考咽喉病中,关于食管反流性咽炎的文章)。

三、耳鼻咽喉相关性咳嗽的常见病名及其含义

1、久咳、慢性咳嗽:症状名称。(1)与急性咳嗽(新病咳嗽)相区别的、时间较长、超过8周(二个月)病程的咳嗽症状,可以是包括各种原因已明或未明的咳嗽;(2)不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。

2、不明原因慢性咳嗽:症状名称。指病程超过8周(二个月),而病因暂时未能明确的咳嗽。

3、喉源性咳嗽、咽源性咳嗽、咽喉源性咳嗽、喉咳:疾病名称。四个病名不同,内涵一致,都是指咽喉病所致的咳嗽病,并以咳嗽症状为重要特点的慢性咽喉病。其中,喉咳属于中医学特有的病名。

4、刺激性咳嗽:症状名称。以阵发性咳嗽少痰为主要特点的咳嗽症状,常可反复性发作,可见于上呼吸或气管、支气病病变(如过敏、异物等多种刺激性因素)。

5、过敏性咳嗽、过敏性咽炎:疾病名称。病名不同,内涵一致。主要由于变态反应性因素所致,并与咽喉非特异炎症也有一定关系。以反复阵发性咳嗽为主要症状的上呼吸道疾病,也属于喉源性咳嗽范畴。

6、咳嗽变异性哮喘:疾病名称。由于变态反应性因素所致,并与咽喉非特异炎症也有一定关系。以反复阵发性咳嗽为主要症状特点,并可导致哮喘发生。已经发生哮喘,则属于内科范畴;在没有出现哮喘,只有上呼吸道咳嗽症状时,可称为过敏性咳嗽或过敏性咽炎,从属于耳鼻咽喉科范畴。

7、胃源性咳嗽、胃食道反流性咳嗽、食管源性干咳、食管反流性咽炎:疾病名称。四个病名内涵基本一致,均是指由于胃与食管反流性病变所致的咳嗽病与咽喉不适,既可属于内科疾病范畴,也可属于耳鼻咽喉科疾病范畴。

8、感冒后咳嗽:可以是症状名称,也可以是疾病名称,属于一种不规范的医学术语。主要指感冒(感冒,中医学术语,类似于急性上呼吸道感染)好转后仍然存在的咳嗽病,包括上呼吸道炎症所致者,也不能排除气管-支气管炎康复期的咳嗽症状。

9、上气道咳嗽综合征、鼻后滴漏综合征:疾病名称。主要指慢性鼻-鼻窦炎所致的咳嗽病。本病在早期称吻后滴漏综合征,2006年以后(美国胸科医师学院)改称为上气道咳嗽综合征。

10、上呼吸道感染:属于西医内科病名,主要指上呼吸道(鼻、咽、喉)普通急性感染的病变,早期以病毒感染为主,中后期多合并有细菌感染,可伴有咳嗽症状。中医内科学称为感冒;西医耳鼻咽喉科则根据其症状特点表现的不同,分别称之为急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎,其中以急性咽炎、急性喉炎时伴有咳嗽的症状为多见。

四、耳鼻咽喉相关性咳嗽的西医诊断要点

临床上,耳鼻咽喉相关性咳嗽,一般以咳嗽为主要症状,并多表现为时间较长的咳嗽或慢性咳嗽。偶尔性咳嗽,并有明显的咽喉其他症状者(如咽喉干燥感、梗阻感、疼痛感、声音嘶哑、讲话费力等),此种咳嗽属于伴随症,一般从咽炎、喉炎等病认识。常见的耳鼻咽喉相关性咳嗽性疾病主要有如下几种,但不同的病名在临床医生的诊断中,有可能相互包含。

(一)上气道咳嗽综合征

1、病史:有鼻或鼻窦的急性或慢性炎症病史(咳嗽诱发原因)。

2、临床症状:

(1)咳嗽:呈刺激性(连续性)或非刺激性(非连续性)咳嗽,一般在早(起床后)晚(特别是刚入睡时)较明显。多有少许粘痰。

(2)鼻后滴漏与吐痰:多有鼻涕往鼻咽部后流的感觉,并引起回吸鼻与回吸性吐痰。

(3)鼻部症状:多有鼻塞,或可擤出粘性鼻涕;也有部分患者鼻呼吸通畅,无显著鼻塞症状,无擤涕症状。

3、检查:鼻部检查可见鼻黏膜有充血肿胀,或鼻咽部黏膜有充血、分泌物粘附等体征(常用纤维鼻咽镜检查发现)。如果怀疑有鼻窦炎时,可经X线或CT检查以明确。

(二)喉源性咳嗽

1、病史:有急性或慢性鼻、鼻窦、咽、喉部位炎症病史。

2、临床症状:

(1)咳嗽:咳嗽无痰或少痰,或干咳为主,往往早晚咳嗽增多,或受凉后、运动后更为明显。

(2)咽喉不适症状:多伴有咽喉干燥、微痛,如痰粘着感等症状,并可伴有清嗓(吭喀)症状。

(3)其他:如果属于急性上呼吸道感染,则属于新病,可有感冒诱因或感冒症状(发热、鼻塞、出涕、周身不适等)。

3、检查:咽部或喉部可见急性或慢性充血等改变,或伴有咽后壁、舌根等部位淋巴滤泡增生、咽侧索增生、扁桃体炎症等改变。

(三)过敏性咽炎(也属于喉源性咳嗽范围)

1、病史:可有过敏性疾病病史或慢性咽喉炎病史。

2、临床症状

(1)咳嗽:多呈刺激性咳嗽,常在早晚加重,或受到刺激后加重(如刺激性气体、吸入冷空气、运动后),无痰或少痰。

(2)多伴咽喉痒感明显。

3、检查:咽喉部位检查可以正常,无明显炎症表现,或伴有慢性咽喉炎症体征。过敏原检查可呈阳性反应,阴性反应时不能排除诊断。

(四)食管反流性咳嗽

1、病史:多有胃病史。

2、临床症状

(1)咳嗽:呈刺激性咳嗽,多在入睡时明显。

(2)咽喉不适症状:可在咳嗽时伴有咽喉酸辣感、呕吐感,病程较长时可出现咽喉干燥、疼痛不适、声音嘶哑等症状。

(3)胃与食管症状:多伴有胃部胀满不适,或胸骨后(食道)灼热感,常有打嗝、食物反流(在运动后、餐后、屈胸低头、仰卧时明显)等“胃气上逆”症状。

3、检查:咽喉部位黏膜慢性充血改变,或伴有慢性咽喉炎其他体征。胃镜、食管吞钡检查,可发现有胃病或食管炎等改变。

鉴别诊断:在耳鼻咽喉科临床上,因耳鼻咽喉科疾病所致的咳嗽,主要是注意与以下疾病相鉴别:

1、咳嗽变异性哮喘:主要病机是慢性非特异性炎症(直接与间接因素包括遗传、感染、理化、环境因素),并与变态反应有一定关系,以刺激性咳嗽为主,并可伴有轻度哮喘,其诊断标准为:①慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性;②支气管激发试验阳性,或呼气峰流速日间变异率>20%;③支气管舒张剂治疗有效。

2、肺结核:症状上多为慢性咳嗽,特点可不明显,主要诊断依据为肺部X线检查或CT检查,OT试验阳性,痰(结核菌)培养阳性。

4、慢性气管-支气管炎:属于炎症感染,与过敏因素也有一定关系,病位在气管-支气管;急性发作期以咳嗽、痰多,气急(轻度的喘息),或有发热为主要症状;慢性期病程一般在二个月以上,主要是不同程度的咳嗽、吐痰、气急,或有胸闷等症。肺部检查有助于明确诊断。

五、耳鼻咽喉相关性咳嗽的西医治疗概要

1、上气道咳嗽综合征:治疗鼻病为主,常用治法包括:

(1)抗菌素消炎药:必要时使用,口服为主。

(2)抗过敏制剂:必要时使用(慢性鼻病时可有过敏因素参与),如氯雷他定之类。

(3)使用滴鼻药:减充血剂、消炎剂、激素制剂、抗过敏剂等,可酌情使用2-3种。

2、喉源性咳嗽:治疗咽喉疾病为主,如果伴有鼻病,需要同时治疗鼻病。常用治法包括:

(1)抗菌素消炎药:一般不必使用;有明显炎症因素(如急性上呼吸道感染等)时可酌情使用。

(2)咽喉局部治疗:如含服剂、超声雾化等。

(3)其他:病程较长,免疫力不强,可酌情使用增强上呼吸道免疫力的药物,如匹多莫德之类;有鼻病时,配合鼻病治疗方法。

3、过敏性咽炎(也属于喉源性咳嗽范围):抗过敏治疗为主,酌情配合增强免疫力药物。常用治法包括:

(1)抗过敏治疗:包括激素类气雾剂(必可酮、丙酸倍氯米松等)吸入、口服抗过敏药物(如酮替芬、异丙嗪),往往有较好效果。

(2)消炎治疗:有明显炎症时,可服用消炎药,常用药物如青霉素类、头孢类、罗红霉素等;有病毒感染时,可用抗病毒药物,如利巴韦林。

(3)增强上呼吸免疫力:常用匹多莫德之类。

(4)其他:伴有咽喉炎症时,可配合局部治疗咽喉炎症的药物,如含服丸片、咽喉喷雾剂(金喉健、开喉剑)之类。

4、食管反流性咳嗽:以治疗胃病为主,兼顾咽喉炎症治疗。主要治疗方法包括:

(1)内科治疗:主要针对胃与食管反流进行治疗,包括一般饮食忌宜的注意、促进胃与食管排空用药、抑制胃酸药物等。

(2)耳鼻咽喉科治疗:主要针对食物反流所致的咽喉炎症进行治疗,一般以咽喉局部用药为主。

上述各疾病,中医辨证论治均具有很好的优势,属于中医药临床优势病种。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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李凡成

主任医师 教授

湖南中医药大学第一附属医院

耳鼻咽喉科

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