运动障碍

运动是指骨骼肌的活动，包括随意运动、不随意运动和共济运动。运动系统由下运动神经元、上运动神经元（锥体系统）、锥体外系统和小脑系统组成。人类要完成精细而协调的复杂运动，需要整个运动系统的互相配合，互相协调。当运动系统中任何部位受损，都可引起人体运动功能的异常，即运动障碍。

一、临床表现

1．瘫痪 瘫痪是指肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或丧失。

（1）瘫痪的性质 分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪。上运动神经元瘫痪亦称中枢性瘫痪或痉挛性瘫痪，主要由脑（大脑皮质、内囊、脑干）和脊髓疾病引起。下运动神经元瘫痪亦称周围性瘫痪或松弛性瘫痪，主要由脊髓前角细胞、前根、神经丛及周围神经疾病引起。

上、下运动神经元瘫痪的鉴别

鉴别点

上运动神经元瘫痪

下运动神经元瘫痪

瘫痪分布范围

较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫

多局限（肌群为主），或四肢瘫

肌张力

增高，呈痉挛性瘫痪

减低，呈弛缓性瘫痪

腱反射

亢进

减弱或消失

病理反射

（＋）

（﹣）

肌肉萎缩

无或者轻度废用性萎缩

显著

肌束震颤

无

可有

肌电图

神经传导速度正常，无失神经电位

神经传导速度减低，有失神经电位

（2）瘫痪的程度 肌力为肌肉收缩的力量，常用来判断瘫痪的程度。

肌力的分级

分级

临床表现

0级

肌肉无任何收缩(完全瘫痪)

1级

肌肉可轻微收缩，但不能产生动作(不能活动关节)

2级

肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起

3级

肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力

4级

肢体能作抗阻力动作．但未达到正常

5级

肌力正常

（3）瘫痪的类型 据神经系统损害的部位不同，瘫痪可分为单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫及四肢瘫等。①单瘫：一个肢体或肌群的瘫痪称单瘫。病变部位在大脑皮质运动区、脊髓前角细胞、周围神经和肌肉等。②偏瘫：一侧上、下肢及面部瘫痪称偏瘫。病变多在对侧大脑半球。③交叉瘫：病变同侧面部周围性瘫痪和对侧上、下肢的中枢性瘫痪，称交叉瘫。由一侧脑干损害引起。④截瘫：双下肢瘫痪称截瘫，常伴有传导束型感觉障碍及尿便障碍。多由脊髓的胸、腰段横贯性病变引起，如病变在胸段呈痉挛性截瘫，如病变在腰段呈弛缓性截瘫。⑤四肢瘫：四肢均瘫痪称四肢瘫。可见于双侧大脑及脑干病变、颈髓病变及多发性周围神经病变。

2．肌张力改变 肌张力是指静息状态下肌肉的紧张度。正常肌肉均具有一定的张力。肌张力改变有2种：

（1）肌张力减低 表现为肌肉松弛，肢体被动运动阻力小，关节运动范围大。常见于下运动神经元病变，如多发性神经炎、脊髓灰质炎；亦可见于小脑病变及后索病变。

（2）肌张力增高 表现为肌肉变硬，肢体被动运动时阻力增高。①锥体束损害：呈折刀样肌张力增高，以上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高明显，如拉开屈曲的肘部时，开始时抵抗力较强，到一定角度时突然降低；②锥体外系统损害：呈铅管样或齿轮样肌张力增高，表现为屈肌、伸肌张力均增高，被动屈伸肘部时，各方向阻力一致，多见于帕金森病。

3．不随意运动 不随意运动是不受主观意志支配的、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的运动。主要见于锥体外系病变。

（1）震颤 指主动肌与拮抗肌交替收缩引起的人体某一部分有节律的震荡运动。临床上分为：①静止性震颤：表现手指有节律的快速的抖动，每秒4～6次，严重时可呈“搓丸样”，安静时明显，活动时减轻，睡眠时消失，多伴有肌张力增高，见于苍白球和黑质病变，如帕金森病。②动作性震颤：震颤常在安静时轻微，动作时加重，当肢体快达到目的物时则震颤更明显，多见于小脑病变。

（2）舞蹈样运动 指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。表现为挤眉弄眼、呶嘴、伸舌、转颈耸肩、肢体舞动与扭曲、步行时跌撞等无规律的舞蹈样动作，多伴有肌张力减低，安静时症状减轻，入睡后消失。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。

（3）手足徐动 指肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，肌张力忽高忽低，如腕过屈时手指过伸，前臂倾向旋前，之后缓慢交替为手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特别是手指逐个相继地屈曲，故亦称为指划动作。见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。

（4）扭转痉挛 为变形性肌张力障碍，其特点同手足徐动，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动，或表现单纯头颈部的扭转。见于遗传病和肝豆状核变性等。

（5）投掷运动 指一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度达，以肢体近端为主，系丘脑底核损害所致。

4．共济失调 是指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。临床常见的共济失调可分为以下3种类型。

（1）小脑性共济失调 由小脑病变引起。小脑蚓部病变表现为躯干性共济失调，如站立不稳，走路时步基加宽，左右摇摆等；小脑半球病变表现为肢体性共济失调，不能顺利完成复杂而精细的动作，如穿衣、系扣、书写等。常伴有眼球震颤、肌张力减低和构音障碍等症状。

（2）大脑性共济失调 由大脑半球额叶病变或额桥小脑束受损引起。表现为步态不稳，体位性平衡障碍，但症状较轻，常伴有中枢性轻偏瘫、精神症状、强握及摸索等额叶损害的表现。

（3）脊髓性共济失调 由脊髓后索病变引起。表现为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，闭目和在黑暗中站立不稳，睁眼时症状减轻，闭目难立征（Rombergsign）阳性。

二、处理措施

1．生活照顾 根据病人自理能力缺陷的程度，向病人提供生活照顾和帮助，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服、坐轮椅等；保持床单整洁、干燥；对突出易受压的部位，用气圈或气垫保护，并给予按摩，预防压疮；指导病人保持口腔清洁，早晚间用温水全身擦洗，促进患肢血液循环；指导病人学会使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。

2．安全指导 运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人身手可及处；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布、宽松衣服；防止烫伤；行走不稳者选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。

3．体位变换 协助、指导病人经常更换体位，偏瘫、截瘫病人一般每2～3小时翻身1次。 保持瘫痪肢体于功能位，准备数个大小不同的软枕以支持不同的体位。仰卧位时，上肢伸展，肩部及髋关节垫小枕，手伸展或呈敬礼位。仰卧位为过渡性体位，尽量少用，因受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强。患侧卧位时，肩关节前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展，膝关节轻度屈曲。健侧卧位时，患侧上肢向前伸放于枕头上，患侧下肢屈曲垫小枕，健侧下肢伸直，背部垫小枕。

4.功能锻炼 观察病人瘫痪肢体的肌力恢复情况，向病人及家属说明肢体功能锻炼的重要性。与病人及家属共同讨论并制订功能锻炼计划，尽早对瘫痪肢体进行被动运动，坚持肢体功能的康复训练，促进功能良好恢复。

（1）早期康复训练 只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可进行；多数脑出血康复可在病后10～14天开始；其他疾病所致运动障碍的康复应尽早进行。

（2）康复训练目的 促进肌肉收缩、保持关节正常的活动范围、防止长期卧床的合并症，最大限度地复原病人的活动能力，尽快做到生活自理，恢复从事社会活动的能力。

（3）康复训练原则 被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合理适度，循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。

（4）康复训练方法 ①床上训练：主要采取仰卧位进行各关节和肌肉的活动（伸手、抬腿、大小关节伸屈、转动、拉物等）及床上翻身，然后开始练习缓慢抬头，有力后可作仰卧起坐动作，利用健肢主动运动，协助患肢进行功能锻炼。②使用轮椅训练：坐稳后，可作双下肢垂在床边取坐位，然后再下地坐椅。通过训练，教会不能行走或借助助行器行走的病人使用轮椅。③手的精细动作训练：当病人能坐稳后，即可练习屈伸、抓握、捻动、使用勺筷、翻书报、扣纽扣、系鞋带等训练。④行走训练：能稳坐30～60分钟后，开始训练站立。待病人坐稳、站稳后，训练下蹲及迈步练习，借助于助行器进行行走训练。

5．心理疏导 关心、尊重病人，鼓励病人表达自己的感受，避免任何伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中病人所出现的畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难。帮助病人摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心，获得自尊、自强的心态。

6．病情观察 观察病人运动障碍的动态变化；评估病人生活自理能力缺陷的程度；观察有无皮肤受损、发热等并发症的发生。