有关鼾症手术治疗的围手术期处理问题
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一、前言

睡眠呼吸暂停综合征(SAS)系统患者每晚7h睡眠中,呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数(AHI)超过5次以上。其中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OS AS)最为常见,发病率达7%~13%,主要是由于舌根过大、软腭过长、腭弓过低、下颌弓过窄及下颌骨发育不良等结构性原因造成的。目前用于OSAHS的手术主要分两大类:一类为上气道手术,包括气管造口术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术(UPPP)等;另一类为颌骨手术,包括下颌骨前移术、下颌骨前下部矢状截骨伴舌骨下肌群切断悬吊术和舌扩展成形术等。手术方法的选择基于对患者年龄、全身状况、睡眠呼吸暂停的严重程度、颌骨发育情况、肥胖体形的存在及阻塞发生部位等情况的考虑。湖南省人民医院耳鼻咽喉科冯晓辉

目前,OSAHS的治疗,以经鼻持续正压通气(continuos positive airway pressure,CPAP)及悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)已成为治疗OSAHS的二个主要模式。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)腭咽成形术(UPPP),围手术期的处理包括(1)多道睡眠监测(PSG)和心肺功能评估;(2)术前、术后正压通气治疗(CPAP);(3)麻醉问题;(4)气管切开问题等等。

只有充分认识UPPP手术存在的潜在风险,认真进行围手术期的正确治疗才有助于减少手术并发症,提高手术和麻醉的安全性。

由于OSAHS患者在睡眠过程中反复发生上呼吸道阻塞,使机体处于慢性缺氧状态,长期低氧血症可引起多器官多系统功能性损害,明显降低了患者对手术的耐受性;增加了心脑血管并发症的发生率。但多数患者术前多无自觉不适,明显增加手术及麻醉的潜在风险。近年已有术中或术后死亡的报道。因此,OSAHS患者围手术期的处理极为重要。

OSAHS为全身性代谢性疾病,鉴于本病的复杂性和具有的潜在危险性,如术者对于围手术期各种可能发生的意外情况估计不足,盲目操作,易发生严重并发症。行UPPP手术及其他全身麻醉手术时必须严格掌握手术适应征,加强围手术期治疗并结合个体情况制定手术方案,避免严重并发症。

OSAHS的患者为全身性和代谢性疾病,表现为肥胖,白天困倦,入睡后呼吸道阻塞,引起低氧血症。由于长期缺氧和高碳酸血症,导致一系列的病理生理改变,造成多器官的损害。表现为脑组织微循环失去调节功能,内脏和外周微循环发生严重细胞聚集及出血;脑、肝、脾、肾、肺等脏器毛细血管通透性增加,使机体对缺氧耐受性变差,给手术造成潜在危险。

造成上呼吸道狭窄的部位多发生在悬雍垂、软腭和舌根的后部,这些部位由于没有骨性支架,空间的保持主要靠骨骼肌的支撑。OSAHS患者由于这部分呼吸道狭窄,清醒时扩张咽腔肌肉的肌兴奋性增强,在一定程度内可以保持咽腔的容量;而在睡眠时,肌兴奋性降低,咽腔随之缩小,血氧饱和度降低,患者进入呼吸暂停阶段,刺激肺内小血管收缩,导致肺动脉压升高。由于上呼吸道阻塞,使吸气不畅,至缺氧情况更加严重。随着患者吸气动作的加强,胸腔内的负压增强,激发中枢神经系统,使交感神经兴奋性增强,心率和血压升高,缺氧情况有所改善,逐渐又进入呼吸暂停期,反复循环,可造成OSAHS患者心血管系统疾病发病率增高。

OSAHS长期夜间低氧及高碳酸血症的病理生理改变常导致一系列全身合并症,尤其是心血管病的发病率和死亡率明显高于一般人群。因此,应作术前相关内科检查及治疗,以免发生意外。已有报道,围手术期意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。

呼吸意外是引起UPPP围手术期死亡的最常见原因。

二、有关多导睡眠仪(polysomnography,PSG)监测

PSG是目前最常用的睡眠监测手段,根据2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准:呼吸暂停指睡眠过程中口鼻气流完全停止≥10s;低通气指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,伴有动脉血氧饱和度下降≥4%。以呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index ,AHI)为标准评定病情程度,并结合最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LsaO2)确定轻度AHI5~20次/h,LaaO2≥85%;中度AHI21~40次/h,LsaO265%~84%;重度AHI>40次/h,LsaO2

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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