胰腺体尾部切除是治疗胰体尾部良性肿瘤的主要手段，上海瑞金医院03年至09年7月共有48例患者因胰体尾良性肿瘤行胰腺远端切除，现对他们分析如下：

1.临床资料

1.1 一般资料：本组48例，男10例，女38例，女性占79%;年龄15-73岁，其中40-69岁的有34例，占71%。

1.2 临床表现：因上腹部疼痛饱胀就诊者15例，占31%;体重减轻者2例;上腹合并腰背部酸痛4例;中下腹疼痛3例;乏力者1例;其余23例(48%)均为体检发现者，临床无任何不适症状。

1.3 术前影像检查：除个别胰腺显示不清外，大多患者B超检查均发现胰腺体尾部或相当于胰腺体尾区域异常回声区，但对病灶性质取向主要靠腹部CT或MR。

1.4 治疗方法及转归：本组病人均采用胰体尾切除术，其中腹腔镜下胰体尾切除术共6例，包括2例保留脾脏的胰体尾切除术(均为保留脾动静脉);开放手术42例，其中7例保脾(3例切扎或骨骼化脾动静脉仅保留胃短及胃网膜左血管，4例保留脾动静脉)。病人均临床治愈，在保脾的9例病人中，无一例发生术后脾梗死。有19例患者术中留置单根引流管，平均于术后14天拔除;其余29例患者均分别于胰腺残端和脾窝处留置引流管，平均分别于术后18天和12天拔除。住院时间最短14天，最长 83天，平均31天。

2.讨论

2.1 术前诊断

胰腺良性肿瘤包括内分泌和外分泌良性肿瘤，前者除了无功能性胰岛细胞瘤外，均有明显的临床症状;而后者主要指来源于胰腺导管上皮的外分泌肿瘤(如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、导管内乳头状粘液瘤等)和非上皮来源肿瘤(如血管瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等)，该类肿瘤多发病隐匿，早期无明显临床症状或症状不典型，不少患者为体检中偶然发现。本组48例中除一例67岁女性术后病理为生物学行为不定的胰腺内分泌肿瘤外，其余均为外分泌胰体尾良性肿瘤，因此术前诊断主要依靠影像学检查。

术前影像学检查主要有超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振检查(MRI、MRCP)、超声内镜(EUS)、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等[[1]]。本组病例主要依靠B超、CT及CTA确诊，术前影像与术后病理符合情况见表1。B超具有价格低廉、操作方便的优点，可初步确定病灶大小、位置，并可初步认识胰腺肿块的性质。但因胰腺位置较深，使其常受胃肠道气体的干扰，获得的信息量不如CT。而CT可清晰显示胰腺肿瘤的大小、形态、密度和结构，区分病变为囊性或实性，与周围脏器的关系，其中是否有钙化或分隔，是胰腺疾病最重要的影像学检查方法，CTA可更好的显示病变与周围血管的关系。有经验的影像医生可通过CT图像鉴别肿瘤的病理类型，例如浆液性囊腺瘤增强CT可见肿块轮廓清楚，呈分叶状，血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，可明显强化而呈蜂窝状肿块，并可见中央的星状瘢痕及其钙化;黏液性囊腺瘤CT扫描可见囊壁、房间隔、壁结节强化，增强CT扫描呈低密度、密度不均的囊实性肿块，可有分隔或乳头状结节突人囊内;胰腺实性假乳头状瘤CT影像主要表现为肿瘤较大，呈圆形、椭圆形，可有分叶，内有实性和囊性结构，囊性病灶壁内比较完整，不规则排列，或有附壁结节，肿瘤多有完整包膜[[2]]。这对术式选择、决定手术切除范围有很大帮助。

表1 本组48例患者术前影像诊断与术后病理符合情况

病理类型病例数术前影像与术后病理诊断符合数术前影像与术后病理诊断符合率(%)

导管内乳头状瘤3133

囊腺瘤352057

假性囊肿11100

实体假乳头肿瘤8225

胰腺内分泌肿瘤100

2.2 手术方式

胰体尾切除术，又称左侧胰腺切除或远端胰腺切除，是治疗胰体尾良性肿瘤的一种有效手段。于胰腺体部离断切除肿瘤后，近端关闭时应找到主胰管及副胰管，仔细结扎后，再对拢缝合胰腺断端前后缘。也可采用腹腔镜下使用的切割关闭器(EndoGl)来关闭胰腺近端，这样可有效减少术后胰漏的发生[[3]]。以往由于局部解剖的复杂性，通常将病变的胰腺体尾部和健康脾脏作为一个解剖学单位一并切除，即所谓的无辜性脾切除。但由于近年来脾脏的免疫及造血、滤血等功能逐渐被人们所发现，加上不少研究表明切脾后容易发生外周血象改变和继发感染，因而目前的胰体尾良性肿瘤切除术均要求尽可能保留脾脏。保脾手术根本上在于保留脾脏实质及相应的有效血循环，根据脾动静脉有无保留，术式大致分为两类：保留脾动静脉的胰体尾切除和切除脾动静脉、保留胃短血管及胃网膜左血管的胰体尾切除[[4]]。前者因保留了脾脏原有正常血供，基本不会发生术后脾梗死，是首选的理想术式，但技术难度较后者大。概括说来，保脾手术最关键的是保护胃短血管及胃左血管，并在关腹前确保脾脏无血运障碍。

2.3 术后并发症及处理

表2 48例胰腺体尾部良性肿瘤患者术后并发症情况表

并发症例数所占比例(%)处理方法转归

术后大出血12剖腹探查，结扎出血血管同时输血、止血药应用治愈

胰瘘817禁食+生长抑素+TPN+ 局部灌洗引流治愈

脾热3879多以观察、物理降温为主，个别体温较高予抗生素及激素应用治愈

胸腔积液1327少量不处理，中等量以上予胸穿抽水治愈

血小板上升3777适当予抗血小板聚集药物治愈

术后大出血：本组病例中，仅有一例22岁女性在行腹腔镜下胰体尾+脾脏切除术后1小时出血达400ml，血压持续下降，予升压药后无效，急诊行剖腹探查见胃网膜右动脉残端活动性出血，予结扎止血。同时予输血、止血药等治疗后治愈。

胰瘘：胰瘘诊断标准为术后5天，经术中放置的引流管仍有液体流出，且引流液中淀粉酶的浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍以上，液体量大于 10mL/d[[5]]。本组病例中有8例发生胰瘘，占17%，均通过禁食、早期联合应用生长抑素和肠外营养(TPN)、局部灌洗引流等非手术方式治愈。胰瘘的发生主要与术中处理胰腺残端的方法有关。Bilimoria等人曾报道结扎主胰管可明显减少胰瘘的发生[[6]]。也有学者认为使用切割闭合器比起传统手工缝合可以降低术后胰瘘发生率[[7]]。

脾热：在不保脾的39个病例中，有38人出现了术后发热(以37.5℃界)，时间短的仅1天，时间长的达51天。其中60%以上病人均有10天以上的术后发热,40%超过2周。根据一些文献报道,脾切除术后发热的可能性远较其他腹腔手术大，其原因是①除了一般的术后并发症外，脾切病人容易出现局部感染(包括弥漫性腹膜炎、胰尾损伤、左肠下脓肿、左侧脓胸、左胸积液或肺不张);②脾热(术后2周以上排除感染等其他原因后才能下此诊断)。脾热的原因并不完全清楚，可能与①胰腺损伤后局部胰液消化，组织坏死，造成脾静脉炎;②膈下积液吸收;③脾静脉血栓形成;④白细胞凝结素增加有关[[8]]。脾热患者一般情况较好，影象学检查可无异常发现。治疗上可给予强的松5-10mg，每天3次口服和8/或消炎痛12.5mgg每天1次，服用2-3周后发热消失 [[9]]。

胸腔积液：在临床工作中，胰体尾+脾切除患者术后除非出现临床症状(胸闷、呼吸困难等)，否则很少行胸片或胸部B超检查。在本组患者中，有27人行术后影像学检查(包括腹部CT)，有13人发现胸腔积液，多以左侧胸腔积液为主，其中有1例为保脾患者。有人认为胸腔积液为隔肌及胸膜手术刺激后产生的一种反应性渗出。Liberman及Singer等学者通过尸解证实腹内压增高时，可使膈肌腱变薄成为小泡，小泡破裂成为小孔，腹水通过小孔进人胸腔形成积液 [[10]]。而行胰体尾切除病人若术野渗出较多，左膈下可出现较高压力，即可通过上述方法形成胸水。胰体尾切除术后胸腔积液的处理方法与一般胸腔积液处理无异，小量可待其自行吸收，中等量以上可行胸穿抽水。

此外，有文献报导脾切术后病人由于术后血小板异常升高，血液处于高凝状态，门静脉系统的血流动力学改变，脾静脉内膜损伤等，可出现血栓。常见部位是脾静脉以及门静脉始端、肠系膜上静脉，严重者引起小肠坏死[[11]]。本组不保脾患者中虽未发现有血栓形成，但笔者发现有95%的不保脾患者术后出现血小板上升，最高者于术后12天达到1081*10^9/L。因此，对于脾切除的病人术后应动态观测血小板，根据血小板数量适当给予血小板聚集抑制剂或肝素等抗凝剂。

综上，胰腺远端切除是治疗胰体尾良性肿瘤行之有效的手术方式，但考虑到脾脏的功能及无辜性脾切除后术后并发症较多，故术中仍应尽可能保脾。