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外科治疗在原发性甲状腺淋巴瘤诊治中的作用

标签:甲状腺瘤 论文精选 | 作者:费健 | 发表时间:2012-12-26 17:16:39

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)临床上极为少见,其发病率约占甲状腺恶性肿瘤的2%-8%,淋巴瘤的1%-2.5%,结外型淋巴瘤的2%-7.5%[1-3]。我们收集了我院2004-2011年间的7例PTL病例,现报道分析如下。

1、 材料与方法:

1.1、 临床资料:

总病例数11例,均经病理证实。其中女10例,男1例,女:男=10:1,年龄35-89岁,平均年龄69.6岁。术前病程1月-60个月,其中3例病程大于12个月。1例首发症状为咳嗽气促,9例表现为甲状腺肿大或结节,1例表现为腺体外器官占位。11例病例中,4例出现胸闷气急的症状,2例出现吞咽不适的症状,1例出现颈部胀痛的症状。

1.2、 辅助检查:

11例病例均行颈部彩色超声,B超显示9例为甲状腺肿大,2例有实质性占位,1例伴钙化,1例提示桥本氏甲状腺炎,1例考虑亚甲炎,同时发现颈部淋巴结肿大者2例。 11例病例中有5例行术前穿刺活检,1例行甲状腺组织活检,1例不详,剩余4例未行术前穿刺活检。其中有3例示桥本甲状腺炎,1例示炎性病变可能,1例示甲状腺癌,1例示多量淋巴细胞。(具体情况见表1)

表1 7例甲状腺淋巴瘤患者一般情况表

病例

性别

年龄

主诉症状

B超检查

术前穿刺

1

86

咳嗽气促2月余

双侧甲状腺结节性肿大,双甲实质性占位伴钙化

未作

2

54

双侧甲状腺肿大5年,加重半年

双侧甲状腺弥漫性肿大,气管受压向右偏移

示桥本甲状腺炎

3

84

发现左颈肿块1年余

双侧甲状腺弥漫性肿大伴实质性占位

未作

4

75

甲状腺癌术后1年,发现脾脏占位1

脾脏占位性病灶37*30mm,形态欠规则,未见明显血流信号

不详

5

35

颈部肿大半年,加重伴反复疼痛2

双叶弥漫性肿大,甲状腺旁淋巴结肿大,气管右偏

示桥本氏甲状腺炎可能

6

76

体检发现左颈部肿大半月余伴呼吸急促

左甲囊实性占位,双侧颈部低回声区,颈部淋巴结肿大

示炎性病变可能

7

70

左颈部进行性增粗2年余

双侧甲状腺肿大伴结节

未作

8

89

发现右甲状腺肿块3月余伴胸闷

右侧甲状腺明显肿大,内部回声弥漫性减低

示桥本甲状腺炎

9

75

发现左侧颈部肿块半年余伴气急9

双甲肿大,左侧明显

未作(曾行甲状腺组织活检示甲状腺癌)

10

63

颈部肿大3月伴吞咽不适

双侧甲状腺弥漫性病变形肿大,提示桥本氏甲状腺炎

未作

11

59

颈部胀痛1月余伴吞咽不适

双侧甲状腺弥漫性病变,考虑亚甲炎

见多量淋巴细胞,部分细胞有异形性

1.3、 术中冰冻及病理检查:

11例患者均行手术治疗,仅1例未作术中冰冻病理检查,1例不详,剩余9例中:2例诊断为恶性肿瘤,4例诊断为淋巴组织增生,3例怀疑淋巴瘤。11例术后均有病理报告,均为甲状腺淋巴瘤,7例为弥漫性大B细胞型淋巴瘤,2例为黏膜相关淋巴瘤,1例为黏膜相关淋巴瘤伴部分大细胞转化型。(具体情况见表2)

表2 7例甲状腺淋巴瘤患者的外科诊疗情况

病例

年龄

手术方式

术中冰冻

术后病理

1

86

双甲次全切+气管切开术

未作

左右甲状腺恶性淋巴瘤,弥漫性大B细胞型,侵及支气管壁

2

54

左甲近全切+右甲次全切

左支气管淋巴结反应性增生,右甲桥本氏甲状腺炎伴淋巴组织增生

黏膜相关性淋巴瘤,B细胞性,低度恶性

3

84

甲状腺狭部肿块切除术

恶性肿瘤,未分化癌

非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型,高度侵袭性

4

75

不详

不详

左侧甲状腺淋巴瘤

5

35

气管切开术+颈部肿块活检术

颈部淋巴结淋巴组织增生

非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型,肿瘤浸润甲状腺外组织

6

76

左甲状腺次全切+甲状腺脓肿引流术

淋巴样细胞高度增生,淋巴瘤可能

非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型

7

70

双甲全切术

左侧甲状腺恶性肿瘤,右侧甲状腺桥本氏病伴滤泡上皮不典型增生

左侧甲状腺非霍奇金恶性淋巴瘤,弥漫性大B细胞型,右侧甲状腺桥本病

8

89

左甲次全切+右甲近全切

淋巴组织增生

非霍奇金淋巴瘤,大B细胞型

9

75

胸骨后右甲状腺次全切+左甲状腺大部切

恶性肿瘤,恶性淋巴瘤可能

非霍奇金淋巴瘤,黏膜相关淋巴瘤,伴部分大细胞转化B细胞型,伴桥本病

10

63

双侧甲状腺切除术+双侧中央组淋巴结清扫术+右喉返神经探查术

倾向于恶性淋巴瘤

右甲状腺恶性淋巴瘤,黏膜相关性,伴乳头状癌

11

59

左甲状腺全切术

淋巴组织高度增生

左甲状腺恶性淋巴瘤,大B细胞型

1.4、 治疗结果:

11例患者术后存活9例,2例术后出院前即死亡。135岁患者死亡原因为术后活动不慎导致下呼吸道梗阻,189岁患者死亡原因为术后肺部感染导致呼吸衰竭。

3、讨论:

原发性甲状腺淋巴瘤是指起源于甲状腺的结外型淋巴瘤,病变主要局限于甲状腺,可伴有邻近区域淋巴结受累[2]PTL女性患者相对较多,男女性别比约为1:2-8,多见于50岁及以上中老年人[3]。其临床表现为生长较快的颈前肿块或颈前肿块短期内明显增大,容易产生局部受压、喉返神经受侵的症状,伴有呼吸困难、声音嘶哑及局部疼痛。本组11例病例中男性1例,女性10例,平均年龄69.6岁,且均以甲状腺肿块为主要表现,其中2例有吞咽不适,4例有气管受压的表现,均符合上述特点。PTL的病因尚不清楚,可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关,但与桥本氏甲状腺炎有显著相关性[4]。本组11个病例中,术前诊断发现有5例合并桥本甲状腺炎。因此,对桥本甲状腺炎患者出现甲状腺突然肿大,伴触痛,吞咽不适,声音嘶哑,发热等,需高度警惕PTL

单纯用影像学检查难以对PLT与甲状腺癌做出鉴别,确诊需要靠病理检查。因此,细针穿刺是PTL初诊的主要措施,有文献报道阳性率高达93%[5]。本组11例病例中,有5例进行了术前甲状腺穿刺活检检查,其中1例提示多量淋巴细胞,倾向非霍奇金淋巴瘤可能。然而,术前穿刺活检确诊率极低,往往因穿刺取得的组织较少而仅能判断为恶性肿瘤,不能详细分类。因此,对怀疑PTL的患者,应予以手术,以获得足够的组织,进行术中冰冻切片检查及术后石蜡切片HE染色及免疫组化检查等详细病理分类以确诊。

虽然术中冰冻切片检查对甲状腺疾病的诊断有重要价值,但是在PTL时术中冰冻仍不能确诊。本组病例均行术中冰冻病理检查,有4例提示淋巴细胞增生。有研究表明,手术切除并不能明显延长患者的生存期,而且对病变累及甲状腺外的患者,大范围的手术切除易损伤周围重要结构,导致并发症的发生,因此,手术的主要目的是协助明确诊断,术式主要是选择切取活检[6]。对有明显呼吸困难,压迫症状的患者应同时解除压迫,必要时应行气管切开。

有学者对两组其他结外淋巴瘤的随机性研究显示,手术+放疗+化疗治疗组有更高的生存率,由此推论手术+放疗+化疗作为甲状腺淋巴瘤的治疗方案[7]。经典有效的化疗方案为CHOP方案。整个颈部、锁骨上窝、上纵隔的放疗对控制局部病变的有效率可达85%[8]。正如前文所述,扩大甲状腺切除范围并不能延长患者生存期,Pyke[9]62PTL患者的手术疗效研究表明,行甲状腺活检明确诊断后予以放疗,化疗组,CR率为88%;而行甲状腺病变切除联合放疗,化疗组,CR率为85%,两者差异无显著性。所以说,手术治疗在PTL的治疗中并不占主导地位,单纯的手术治疗术后复发率达到82%[10],但手术治疗是一种姑息疗法,能减轻肿瘤负荷,缓解瘤体恶性生长引起的压迫症状,并为化疗,放疗赢得时间。但笔者认为,为患者行手术治疗之前,应明确患者对于手术的耐受情况,以及做好术后并发症的预防及处理,以避免类似我院死亡事故的发生。

总之,PTL的术前诊断比较困难,定性诊断主要依靠病理及免疫组化检查,而外科治疗在PTL的诊治中仅起组织学诊断作用,对于诊断明确的PTL病例,放化疗是其主要的治疗手段,其治疗应综合考虑全面的因素。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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