腹腔镜辅助下横结肠癌根治术与开腹手术临床疗效的

对比研究

陆松华¹ 安岗² 张建立³

1 青岛大学医学院研究生部；2 潍坊市寒亭区人民医院普外科；3 青岛大学医学院附属医院东院区普外科

摘要 [目的]对比研究腹腔镜辅助下横结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效。[方法]收集青岛大学医学院附属医院自2007年2月至2013年7月的行横结肠癌根治术的病例，筛选出59例分组进行统计学分析，其中腹腔镜辅助下横结肠癌根治术组（腹腔镜组）29例，开腹手术组（开腹组）30例，对2组病人的手术时间、失血量、清扫淋巴结数、切口长度、肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症、生存率、局部复发率、远处转移率等指标进行对比研究，采用SPSS11.0软件进行统计学分析。[结果]与开腹组相比，腹腔镜组病人失血量少、切口长度短、肠道功能恢复快、住院时间短、术后并发症少（P<0.05）；2组病人在手术时间、清扫淋巴结数、住院费用、生存率、局部复发率、远处转移率等方面无统计学差异（P>0.05）。[结论]腹腔镜辅助下横结肠癌根治术的临床疗效优于开腹手术，值得在临床推广。

关键词 腹腔镜 横结肠癌 开腹手术

Comparative study on the clinical curative effect of laparoscopic assisted radical resection of transverse colon and open operation

Lu-Songhua¹，An-Gang ²，Zhang-Jianli ³

1 Graduate Department of Qingdao University Medical School；2 General Surgery Department of Hanting District People's Hospital of Weifang；3 East Hospital General Surgery Department of the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College

Abstract [Objective]To study comparatively the clinical curative effect of laparoscopic assisted radical resection of transverse colon and open operation.[Method]59 cases were selected for statistical analysis from the transverse colon cancer radical resection cases collected in Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College from 2007 February to 2013 July，divided into laparoscopic assisted radical resection of transverse colon group(laparoscopy group，29 cases) and open operation group(30 cases).Indicators of 2 groups including operation time，blood loss，number of excisional lymph nodes，the length of incision，intestinal function recovery time，hospitalization time，postoperative complications，survival rate，local recurrence rate，distant metastasis rate were studied comparatively. Statistical analysis was performed using SPSS11.0 software.[Result]Compared with the open operation group，patients in laparoscopy group had less blood loss，shorter length of incision，less intestinal function recovery time，less hospitalization time，less postoperative complications（P<0.05）；there were no statistical differences between 2 groups in operation time，number of excisional lymph nodes，hospitalization expenses，survival rate，local recurrence rate，distant metastasis rate（P>0.05）.[Conclusion]The clinical curative effect of laparoscopic assisted radical resection of transverse colon is better than open operation，and laparoscopic assisted radical resection of transverse colon is worth in the clinical promoted application.

Key words laparoscope；transverse colon cancer；open operation

手术仍是目前治疗横结肠癌最有效的治疗方法。近年来腹腔镜辅助下横结肠癌根治术以其微创优势已广泛开展^[1]，与传统的开腹手术相比，其具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点。本课题通过对同期经不同术式（腹腔镜辅助下横结肠癌根治术和开腹手术）治疗的2组横结肠癌病例进行分析，比较2组病例术中、术后情况，近期疗效，远期疗效等方面的差异，对腹腔镜辅助下横结肠癌根治术的临床效果进行评价。

资料与方法

1. 研究对象：收集青岛大学医学院附属医院自2007年2月至2013年7月的行横结肠癌根治术的病例，排除既往有腹部手术史，伴肠梗阻急诊入院，肿瘤晚期仅行姑息切除及术中中转开腹等10例，最后入选59例。手术方式均由患者及家属自愿选择，依据手术方式分为腹腔镜组和开腹组，腹腔镜组共29例，其中男性17例，女性12例，年龄24-75岁，术后TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ分期分别为8、12、9例；开腹组30例，其中男性16例，女性14例，年龄26-78岁，术后TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ分期分别为9、13、8例。两组病人间比较，性别、年龄、术式与TNM 分期的差异均无统计学意义（P>0.05）。所有病例术前均行全结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤。两组病人基本情况见表1。

表1 两组病人基本情况比较

2. 手术方法：两组术前肠道准备相同，均用气管插管全身麻醉，常规导尿。术中遵循无瘤原则：①肿瘤及周围组织的整块切除；②不接触肿瘤；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。腹腔镜组手术常规建立气腹，于脐下、左上腹、右中腹及右下腹分别插入4个穿刺锥，置入相应器械。探查腹腔后，用超声刀切开胃结肠韧带，显露横结肠中动脉根部，将淋巴织和脂肪一并清除，根部切断血管，近端塑料夹双重夹闭。超声刀分离肝结肠韧带，结肠、十二指肠间隙，回盲部及升结肠外侧系膜。游离完成后，于肿瘤对应部位切开皮肤4--6厘米，逐层进腹，将拟切除肠管提出腹壁外，分别于肿瘤两侧10厘米处横断横结肠及相应系膜，移除标本，术后送病理检查。在腹壁外行结肠-结肠端-端吻合，间断、内翻缝合，将吻合肠管送回腹腔，冲洗腹腔，关腹。开腹手术：依据肿瘤部位取腹部切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织等，进腹探查。确定肿瘤位置，切开胃结肠韧带，游离横结肠，结扎相应的肠系膜血管，并清除血管根部淋巴结。与距肿瘤两端约10cm处，切断横结肠，完整地切除标本并移出，两端结肠作端-端吻合，关闭肠系膜。生理盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流管，逐层关腹。

3. 观察指标：①术中及术后情况：手术时间、失血量、清扫淋巴结数、切口长度；②近期疗效：肠道功能恢复时间、术后进固体食物时间、住院时间、术后并发症（术后发热，切口液化、感染）；③远期疗效：生存率、局部复发率、远处转移率。

4. 统计学处理：应用SPSS 11. 0 软件进行统计学分析，采用χ² 检验，检验水准α= 0. 05。

结果

两组均无术中、术后严重并发症和手术死亡病例，均无切缘病理阳性，均无腹腔出血、腹腔感染，均无吻合口瘘、肺部感染等并发症。两组的手术时间、清除淋巴结数目无明显差异（P>0.05）。与开腹组相比腹腔镜组病例术中出血量少、切口长度短、肠道功能恢复时间早，术后发热、切口液化感染少，住院时间短，术后进食时间早（P<0.05）。两者的住院费用无显著性差异（P>0.05）。腹腔镜组与开腹组横结肠癌病人术中、术后情况及近期疗效比较见表2。

表2 腹腔镜组与开腹组横结肠癌病人术中、术后情况及近期疗效比较

两组所有病人随访6个月-5年，平均3.5年，腹腔镜组与开腹组在远期局部复发率、远处转移和远期生存率方面无明显差异（P>0.05），两组远期疗效比较见表3。

表3 腹腔镜组与开腹组横结肠癌病人术后远期疗效比较

讨论

腹腔镜应用于结直肠外科至今已有20余年发展史^[2]，但基于横结肠与肝、脾、胰、胃等重要脏器紧密连接的特殊解剖关系，腹腔镜操作复杂，难度较大，

因此，在腹腔镜横结肠癌手术的根治性、局部复发率及远期生存率方面，仍存在一些争议。

尽管腹腔镜横结肠癌手术相对复杂，但是有经验的手术医师同样能做到根治。目前有文献证实腹腔镜手术在技术上可以做到结扎系膜根部血管并清扫相应区域淋巴结。与开腹手术对根治术的要求相同，腹腔镜横结肠癌手术仍然要遵从传统的肿瘤根治术原则，肿瘤根治仍采用血管根部结扎，切除距肿瘤两端足够长度的肠管，切除相应的结肠系膜，清扫淋巴结和脂肪组织；依然强调肿瘤非接触原则，先处理血管再游离肠管，标本取出时要做好隔离，防止切口种植。腹腔镜手术的优点在于显示器的放大效应，使得视野清晰，配合超声刀可以跟好地实现周围淋巴结的清扫和充分止血^[3]。本组29例腹腔镜辅助下横结肠癌根治术，肠断切除范围和周围淋巴结清扫总数符合国内国际要求的。关于切口的肿瘤的复发，近年来文献报道不一，很多学者认为切口转移是一种技术性并发症，可以通过一些措施来降低或防止切口转移瘤的发生。术中注意切口的保护，必要时腹腔内应用5-Fu，可以降低局部复发和切口种植率。关于Trocar 处肿瘤种植，有研究提示可能与气腹、穿刺孔或器械污染、缺血、脱落细胞等多因素有关。目前，考虑机理包括：①直接接触：标本或器械表面的肿瘤细胞直接接触腹壁切口；②间接接触：建立二氧化碳气腹时，由于气体的冲击作用产生涡流，导致肿瘤细胞移位，有些肿瘤细胞在二氧化碳气体中形成悬浮体，停留在Trocar 处及切口，手术完成解除气腹时，气体携带脱落的肿瘤细胞从Trocar排出，造成肿瘤播散，即烟囱效应。而二氧化碳气体又可以促进肿瘤细胞在腹部切口处粘附及生长。预防措施主要是遵循肿瘤切除非接触技术，在肿瘤取出部位用护皮膜保护切口或将肿瘤标本完整置于塑料袋中取出。穿刺管应固定于腹壁上，避免移走后污染的腹腔镜器械与穿刺孔直接接触。解除气腹时，让气体从套筒管排出以减少气体从腹腔内涌出后肿瘤细胞种植，必要时腹腔内Trocar部位及切口用5-Fu灌注。

腹腔镜横结肠癌根治术的并发症与开腹手术相似，包括：出血、肝胆胰脾胃等损伤、吻合口瘘、术后肺部感染、肠梗阻等。另外，腹腔镜手术还可出现建立气腹所导致的皮下气肿、高碳酸血症、下肢静脉淤血、肺栓塞以及循环、呼吸抑制等。

虽然腹腔镜横结肠癌根治术较开腹手术操作复杂，技术要求高，但同样安全有效，同时具有术后疼痛轻、镇痛需求少、术后恢复快、住院时间短等优点。另外，腹腔镜手术可以降低术后死亡率并且对年龄超过70岁的老年患者较年轻患者具有更多的临床意义^[4]，并且长期生存率及无瘤生存期与开腹手术比较差异无统计学意义^[5]。随着腹腔镜技术的进步发展，我们相信腹腔镜横结肠癌根治术会得到进一步的推广普及。

参考文献

[1] 池畔，林惠铭，徐宗斌，等.腹腔镜与开腹直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率的比较[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：57.

[2] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）[S]. 外科理论与实践，2006，11（5）：462.

[3] 冯兴旺，陈勇，文宇，等. 腹腔镜辅助右半结肠癌根治术57例临床分析[J]. 中国现代手术学杂志，2009，10（5）：345.

[4] Law WL Chu KW，Tung PH. Laparoscopic colorectal resection : a safe option for elderly patients [J]. Am Coll Surg，2002，195（6）：768-773.

[5] Kuhry E ,Schwenk W, Gaupset R, et al .Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection[J].Cochrane Database Syst Rev, 2008,2 :CD003432.