【摘要】 目的：探讨足底内侧岛状皮瓣在修复足跟萎缩性瘢痕中的应用。方法：根据足跟萎缩性瘢痕切除后形成的组织缺损，设计以足底内侧动脉为血管蒂的足底内侧逆行岛状皮瓣，修复缺损。结果：1995年以来用足底内侧逆行岛状皮瓣修复足跟缺损创面8例，皮瓣切取最大面积8cm×10cm，最小为3.5 cm×6 cm，皮瓣全部成活，随访6-12月，其质地、耐磨性均佳，负重功能教好，局部感觉(痛、触、温度觉)部分恢复。结论：设计以足底内侧动脉为血管蒂的足底内侧岛状皮瓣，修复足跟软组织缺损，皮瓣血供可靠，组织结构相似，手术操作方便，是修复足跟软组织缺损的一种较理想的术式。

【关键词】 足底内侧岛状皮瓣 足跟 萎缩性瘢痕

Contractive scar of heel is repaired by reverse medial side island flap of sole. Ma Jie Liu Jie Department of Burn the Second Miner Hospital of Huainan,Anhui232052

【Abstract】 -ive To discuss medial side island flap of sole application in repairing the defects contractive scar of heel past burn. Methods According to heel defects size of contractive scar tissue was excised, that reverse medial side island flap of sole was designed -d on the medial plantar artery, the flap was used repairing the defect of the heel. With the follow up from 6 to 12 months quality and load function of the flap is well, it resists to grind and recover partial sensibility (sense of pain and touch and temperature ). Results Eight patients had been cured with this method since 1995, the largest excised flap area was 8cm×10cm and the smallest one area was 3.5 cm×6 cm, all flaps survived completely without any complication. Conclude That designing a medial side island flap of sole -d on its medial plantar artery was used repairing the defect of the heel, blood supply of the flap is reliable and tissue structure of the flap is similar to heel, the operation is simple, the method is excellent and worth employing routinely.

【Key words】bifoliate flap heel contractive scar

足跟部软组织缺损创面修复方法很多，包括小腿、踝部和足背部等局部筋膜皮瓣的转移以及游离皮瓣移植等(1)-(5)。用带蒂组织瓣修复创面是众多学者公认的方法，本文旨在对用足底内侧岛状皮瓣治疗足跟萎缩性瘢痕(溃疡)作回顾性总结。

1. 应用解剖

足底内侧皮瓣由足底内侧动脉供血，属于间接皮动脉轴型皮瓣，由胫后动脉在内踝最高点下方约3cm 处发出，行进拇展肌深面，分深浅两支。浅支较短，进入并营养足底内侧肌肉，深支则木展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟中发出分支，足底内侧动脉向足底内侧缘和足底中部发出1-14条直接皮动脉，分布于足底内侧半的皮肤，是足底内侧皮瓣的血管蒂。足底内侧皮瓣的回流静脉为足底内侧动脉的伴行静脉，有1-2条，沿足底内侧动脉走行，在内踝后下方汇入胫后静脉。足底内侧内侧神经是胫神经在分裂韧带深部发出的，与同名血管伴行，前者及其分支是足底内侧皮瓣的神经蒂。动静脉及神经三者的关系是，静脉在位置在前，动脉居后内侧，神经位于静脉的后外侧。

2.临床资料与方法

一般资料 选择足跟部萎缩性瘢痕8例，男性5例，女性2例。其中一例为双足跟溃疡、磷状细胞癌，年龄在17-56岁。足跟缺损最大面积7.5cm×9.0cm，最小为3.0 cm×5.5 cm.

3.手术方法

3.1皮瓣设计 以足底内侧血管神经束为轴心线，根据需要设计皮瓣大小。用甲紫标明内踝前缘延线与足底内侧缘的交点，此为皮瓣的近侧旋转点，从该点向第一、二跖骨头间引一条直线，该直线为足底内侧血管神经束在足底上的体表投影，即皮瓣设计的轴心线，并在设计所需的皮瓣。

3.2 皮瓣切取 采取逆行切取皮瓣的方法，先切开皮瓣前缘及两侧缘至足遮筋膜，将后者与皮肤软组织固定几针，在其下方的拇展肌深面分离，由远及近掀起皮瓣。在拇展肌与趾短屈肌间隙内侧解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，血管及神经分支带入皮瓣，神经主干留在原位，最后将血管神经束分离以获得足够得长度，即完成足底内侧血管神经蒂岛状皮瓣的切取。采用明道或皮下隧道的方式转移皮瓣，封闭足跟缺损创面，继发创面采取皮片移植。

4.结果 临床治疗8例，全部采用以足底内侧动脉为血管蒂的岛状皮瓣逆行修复创面，皮瓣切取最大面积8cm×10cm，最小为3.5 cm×6 cm，皮瓣全部成活，随访6-12月，其质地、耐磨性均佳，负重功能教好，局部感觉(痛、触、温度觉)部分恢复。

5.讨论

5.1病理性瘢痕的组织学改变，主要存在于局部成纤维细胞的聚集和细胞外基质的沉淀1。深度烧伤或体表外伤所致的瘢痕增生，目前尚缺乏理想的防止方法。烧伤后形成的 ，萎缩性瘢痕在血供、质地及耐磨性方面都非常差，瘢痕上经久不愈的慢性溃疡，还有恶变倾向，临床上较难处理。本组足跟溃疡中时间最长的达十年，以往临床上多采用局部换药后移植皮片，溃疡容易复发，其缺点明显。运用足底内侧皮瓣来修复足跟软组织切除后形成的缺损，较好地解决了以上问题。足底内侧皮瓣修复足跟软组织缺损的优点：皮下脂肪内有垂直的纤维构成的富有弹性的“垫”，其结构与足跟缺损的软组织近似，它能够保证移位皮瓣成活后最大限度地重建足跟部缓冲层，起到吸收震荡、耐磨和抗压的作用。临床治疗8例，均采用足跟瘢痕(溃疡)切除，一期皮瓣修复，皮瓣全部成活，随访6-12月，其质地、耐磨性均佳，负重功能教好，局部感觉(痛、触、温度觉)部分恢复。

5.2 由足底内侧动脉作为轴心血管的足底内侧皮瓣，血供丰富，在轴心动脉灌注压所能达到的范围内均可行成皮瓣。使用足底非负重区来修复负重区的软组织缺损，是因为有相同的组织结构，皮下组织结构致密而不滑动，皮瓣带有感觉神经。Shanahan 和Gingrass 在1979年最早报道转移基于跖内侧动脉和神经的跖内侧感觉皮瓣覆盖足跟缺损。1980年Reiffel 和Mecarthy继而描述了应用足底内侧岛状皮瓣修复足跟缺损。王伟认为，修复皮瓣的质地对疗效是重要的，足底内侧皮瓣是全身唯一符合这一要求的供区，带有感觉神经的皮瓣之所以术后行走未再破溃，是因为感觉存在起到了保护作用，而非是真的承受了负重和磨擦。因此，对于一些采用神经皮瓣修复特殊创面或感觉功能恢复要求较高的部位，感觉重建直接影响到手术的效果和整体功能。设计腓动脉穿支为蒂的岛状皮瓣修复足跟软组织缺损，不失为一种很好的方法，但其血供主要源于腓动脉穿支的大小、位置和其在腓肠神经周围的分布，不同于轴式血供而且这种穿支皮瓣血管蒂的口径小，易发生痉挛和血管内血栓，导致皮瓣休克(shock flap)。皮瓣切取最大面积8cm×10cm，最小为3.5 cm×6 cm。

5.3 手术注意事项：1. 胫后动脉分支不能有损伤，术前可用Doppler探查;2.软组织缺损直径大于10cm不宜采用此方法;3.若合并骨髓炎或跟骨外露者此方法不为首选，而采用肌皮瓣的方法修复;4.皮瓣转移最好不用皮下隧道，避免血管扭转或受压。

参考文献

1.岑海洋 林锏 梁胜柱 带血管神经蒂足底内侧皮瓣在修复足跟创面的应用 中华显微外科杂志 2002，4：292

2.朱彦含 杨亚霖 游离足背皮瓣修复足底软组织缺损 吉林医学 2001，1：48

3.陈远祥 李景先 麦兴进 小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足底创面 中华整形外科杂志 1994，4：252

4.李北 廖红波 小腿内侧带蒂皮动脉瓣交叉转移修复足底创面 中华显微外科杂志 1995，4：292

5.孟庆延 袁晶 宫浩等 胫后动静脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复冻伤足跟部皮肤缺损 中华烧伤杂志 2004，2：103

6.鲁开化 李荟元 烧伤后病理性瘢痕防治研究进展得思考中华烧伤杂志 2004，2：65

7.郭振荣 王标 加压治疗 见：蔡景龙 张宗学主编 现代瘢痕治疗学 北京：人民出版社1998，146-150

8.曹永康 足跟跖底皮肤剥脱伤的治疗 中国康复医学杂志 1996，5：227

9.张景贵 贺锐 足底内侧皮瓣治疗足跟慢性溃疡 兰州医学院报 2000，4：41

10.郭恩覃主编 现代整形外科学 北京：人民军医出版社2000，168

11.Shanahan RE.Gingrass RP.Medial plantar sensory flap for coverage heel defects. Plast Reconstr Sury.1979.64:295

12.Reiffel RS.Mecarthy JG. Coverage of heel and sole defects. A new subfascial arterialized flap.Plast Reconstsr Sury.1980.66:250

13.王炜主编 整形外科学 杭州 浙江科学技术出版社 1999，208-209

14.吴包金 江华 失神经皮瓣移植感觉功能恢复的研究进展 中华整形外科杂志 2004，3：231

15.杨大平 方冬云 郭铁芳等 腓动脉穿支跨区供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖和临床应用 2004，1：26

16.Kim,J.T.,Koo,B.S.and Kim.S.K.Thethin latissmus dorsi perforator--d free flap for resurfacing Plast. Reconstsr Sury.2001,107:374-382

发表在《中华临床医学与卫生杂志》2006年第4卷第3期10页