风湿性疾病是现在高发的一种疾病,给人们的生活带来了很大的困扰。近十年来,随着抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等诊断新手段的出现,以及治疗观念的进步,对RA患者及早采用改善病情的抗风湿药物(DMARDs)、减少骨破坏和关节功能丧失已经成为共识。由于1987年版的RA分类标准识别早期RA患者的能力较差,其指导临床工作的意义受到越来越多的置疑。近年来,曾有多个工作组尝试对其进行改进,但均未得到公认。ACR和EULAR耗时3年,联合开展了修订新标准的研究,研究流程非常严谨,业内认同度高。该项研究综合了近年来RA临床研究的成果和专家意见,致力于早期识别需要治疗的慢性致畸性关节炎人群,及早应用改善病情的抗风湿药物,以防止患者发展成为符合1987年标准的较晚期RA人群,从而改善患者预后、减少整体医疗费用。
新标准的出炉经历了两个主要步骤。首先,ACR/EULAR联合专家组以DMARDs治疗需求为导向,通过9个中心3115例早期关节炎(病程10个小关节 5
血清学(0-3)
-RF和抗CCP抗体均阴性 0
-RF和/或抗CCP抗体低滴度阳性(滴度超过正常,但小于3倍正常上限) 2
-RF和抗CCP抗体高滴度(滴度高于正常上限3倍) 3
滑膜炎的病程
-小于6周 0
-大于等于6周 1
急性时相反应(0-1)
-CRP和ESR均正常 0
-CRP和/或ESR升高 1
在临床工作中利用2009年版ACR/EULAR分类标准诊断RA,首先要明确患者:(1)必须具有一个以上关节的滑膜炎(通过临床、超声或MRI确定);(2)未分类的关节炎症状和体征不能由其他疾病解释。其具体操作流程见图:
图 RA诊断操作流程
以上新标准更贴近当前的临床实践,并强调了新诊断手段的重要性,如抗CCP抗体、关节超声和MRI等。在现实中确实也有相当的早期RA患者并不符合目前使用的87版RA分类标准,在以往的文献中医生们常根据个人理解采用“未分化关节炎”、“早期RA”等多种名称,较为混乱。在今后的临床研究中,采用这一量化系统可以建立更好的交流平台,增加各类RA临床研究的可比性,为风湿专业学者和患者提供更为客观真实的数据。
在社会层面上,这一新标准的提出可能对RA相关医疗政策的改革有直接影响。如果过去不能被确诊的早期RA患者也被医疗保险制度覆盖,得以及早治疗,则对于改善个体预后、减少整个社会的残疾人群都具有实际意义。
当然,这一新标准的敏感性和特异性尚待进一步的研究和时间的考验。更为重要的是,新的RA量化系统需要经过良好训练的风湿专科医生结合临床经验应用,以免掌握不当、造成误诊。
2009年10月美国风湿病年会上,美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)共同发布了新的类风湿关节炎(RA)分类标准,
强调一下,以下为RA的分类标准,不是诊断标准。
必要条件:
1、至少一个关节肿痛,并有滑膜炎证据(临床、超声或MRI)
2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征
其他条件:
1、血清学(抗CCP抗体和RF)
2、受累关节种类(小或大关节)和数量
3、滑膜炎病程
4、急性炎症产物(ESR和CRP)
诊断步骤:
1、满足2项必要条件,并有放射学典型RA骨破坏改变,可明确诊断为RA。
2、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入RA分类评分系统(如下评分表)。
总评分大于6分则提示为确定的RA。
患者如果按下列标准评分6分或以上,明确诊断为类风湿性关节炎。
一、受累关节
1个中到大的关节(0分);
2-10中大关节(1分);
1-3小关节(2分);
4-10小关节(3分);
超过10个小关节(5分)。
二、血清学
类风湿因子和抗瓜氨酸合成蛋白抗体阴性(0分);
两个测试至少有之一是低滴度阳性。低滴度定义为超过正常上限,但不高于3倍正常值上限(2分);
至少有一个试验高滴度阳性,如滴度超过3倍正常上限(3分)。
三、滑膜炎持续时间
少于6周(0分);
6周或更长的时间(1分)。
四、急性期反应物
C -反应蛋白和红细胞沉降率均正常(0分);
C反应蛋白或ESR异常(1分);
注:在每个域内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。