一 为什么要以原发性肝癌为例

答案： 常见 典型 癌王 解剖“麻雀”、举一反三

二 为什么要讲治疗策略?

答案：1重要 治疗成败 人财存亡

2必要 攻坚战 决策权

3成败病例

A 脑癌晚期

B妇科癌(李媛媛)

就在产后一次普通的例行检查中，妇产科专家神色严峻地告诉我的家人：我患了妇科癌症。孩子出世不到两个月，我再次进医院做了手术。　手术之后，接着就是例行的放化治疗。化疗的过程是那么漫长，又伴着肉体上的巨大痛楚，治病的过程仍然是异常痛苦的。化疗期间，每天输液，身体反应很厉害。我不断呕吐，浑身不舒服，白血球跌到了最低点，人虚弱到极点。输完液人难受得不行，我就让家人给我放VCD，在看片子时转移身上的痛苦。吃不下东西时，我常常鼓励自己，要和疾病抗争，要拼命吃，吃了身体会好起来，才能迎接下一步的治疗。医生告诉我，到目前为止，国际上治疗这一疾病的主要方法还是手术加放化疗。中国在这方面疾病的治愈率，在国际上居于比较先进的水平。

C奇异现象?

怎样正确决策?

答案：处理好四种关系：

中医治疗和西医治疗 治标与治本

扶正治疗与攻邪治疗 整体治疗与局部治疗

—、怎样处理中医治疗和西医治疗的关系?

答案：坚持西医辨病治疗与中医辨证施治相结合

为什么要中西医结合治疗?

中医-东方人的智慧 西医-西方人的智慧 中西医结合-集全人类的智慧 攻克顽疾

经过几十年的艰辛探索，目前，对肝癌的治疗已形成以手术为主综合治疗的原则。越来越多的临床实践证实：中西医结合是最好的综合治疗形式。

(一)西医辨病治疗的主要任务是什么?

1 明确诊断，分清病期

辨病治疗第一个主要任务明确现代医学之原发性肝癌的诊断，并分清不同的病期。

中医过去无“肝癌”病名，所谓辨病治疗第一个主要任务就是要通过多种现代化医学检测手段和专家集体会诊意见，明确现代医学之原发性肝癌的诊断，并分清不同的病期。这是进行中西医结合治疗肝癌的前提。原则是积极而慎重防止延误病情或草率误诊。

举例 朋友的父亲肺癌 单位的同事肝血管瘤

2 根据病情，选择主攻

辨病治疗第二个主要任务是根据患者不同的病情，分别选择主要治疗方法予以治疗。

现代科技高速发展，除手术切除外，射频、冷冻、微波、激光、无水酒精瘤内注射以及放射介入法肝动脉栓塞化疗和X刀等新的治疗技术相继出现，在临床上推广应用使用均取得了一定疗效。但每一种新技术均有各自的适应证及局限性。目前，临床上多存在适应证不恰当的现象，使一些患者错过了合理手术治疗甚至治愈的机会，对有些病人甚至造成不可挽回的后果。

面对眼花缭乱的治疗方法病家怎么办?原则是按国家权威规范选择。

中华外科学会于2000年通过了《原发性肝癌外科治疗方法的选择方案》，对临床常用外科治疗方法的手术指征或病例选择提供了依据。该方案于2004年又进行了修订。值得推荐。

总之，我们在进行中西医结合治疗肝癌前，首先，就必须在诊断、分期明确的前提下，根据上述一类权威意见，慎重选择治疗的主要措施，而不要随意选择一种不恰当的治疗或轻易反对具有手术指征的患者接受手术治疗，改为单用中医药的治疗，否则，可引起严重后果。

(二)中医辨证施治的主要任务是什么?

1 坚持中医药的长期伴随治疗

为什么要坚持中医药的长期伴随治疗?

举例：肺癌 乳腺癌八年后复发转移

包括肝癌在内的几乎所有的恶性肿瘤都是顽固难治而又极易复发的疾病，西医对肝癌的治疗由于其对病人造成的痛苦和引起的严重的副作用只能是突击性和阶段性的，这样对肝癌长期伴随治疗的任务就自然落在中医药头上。

为什么中医药能长期伴随治疗?有两点理由

(1)首先，中医药适用于肝癌的早、中、晚各个病期。

在手术前后，当西医围绕手术前放射介入治疗巨大肝癌及术后的保驾性化疗价值问题争论不休时，中医药配合手术具有提高手术耐受力，降低手术死亡率，加速身体康复，减少术后复发与转移的作用已得到各方的认可。

当西医为肝癌对放、化疗均不敏感且其副作用十分明显，而倍感棘手时，中医药的配合使用却可增效减毒并提高病人对放、化疗的依从性。

举例 胃癌

对于术后复发，中医药配合新兴的局部物理治疗如激光、射频等，可明显减轻症状，提高生活质量，有的甚至可达类似根治术的治愈效果。

而当病人进入晚期已不能承受手术及放、化疗时，中医药可作为主要的治疗手段，在西医对症治疗的配合下减轻患者痛苦，延长生存时间。

(2)其次，中医药无明显毒副作用，起效缓和，作用持久，适合肝癌病人长期服用。

总之，中医药对于肝癌的治疗是基本的治疗，就如运动对于高血压病，饮食控制之于糖尿病，必须长期坚持。

2 坚持辨证施治与中医辨病治疗相结合原则

(1)辨证施治是中医学的特点，是中医理论的精髓，在肝癌中西结合中的中医治疗部分，同样，不能脱离辨证施治的原则。若不进行辨证，罗列一堆具有抗癌作用的中药，不分寒热温凉之性，混而煎服，或套用某一治癌的名方、秘方和验方或特效中成药，一方一药用到底，临床实践证明是无效的。

(2)中医的辨病治疗就是在诊断明确的前提下，根据现代药理研究或名老中医用药经验，在辨证施治的基础上，选用对肝癌细胞有直接作用的药物，如鳖甲、夏枯草、八月扎、莪术、冬凌草等，以增强中医药抗肝癌的作用。

(三)怎样实行中西医结合

中西医结合取长补短，分工合作。

在肝癌的治疗上，中医药与现代医学各有短长：中医长于扶正，西医长于祛邪;中医长于全身调理，西医长于局部治疗。因此，中西结合不是简单的中医药与西医治疗的堆集，而是有机结合。

早期以西医为主，能手术切除尽早切除，中医为辅;

中晚期则应以中医药为主，西医为辅。其中，使用纯中药或中西药结合的介入治疗或瘤体注射治疗等方法，应是今后中西医有机结合治疗肝癌的发展方向。

二、怎样处理治标与治本的关系?

答案：治瘤分清标本 治病必求其本

(一) 以人为本，明确治疗的根本目的。

1 治病必求其本，其“本”含义是什么?

治病必求其本，其“本”具有双重含义：其一是治疗的根本目的。其二，是“标”与“本”的本。肝癌是一种严重的疑难疾病，多数情况下，患者有多年慢性肝炎、肝硬化病史，症状多端，肝脏局部肿瘤巨大，此时，面对病人，医生须首先解决的就是要明确治疗的根本目的问题。以“病”为本，还是以“人”为本。

2 什么是以病为本?

如以病为本，则不管患者体质如何，肝功能好坏，手术、化疗、放疗一齐上;或中药以毒攻毒，活血破瘀，清热解毒，软坚散结全方位攻瘤，“飞机、坦克、大炮”狂轰滥炸，试图将肿瘤细胞于短时间内干净、彻底、全部消灭掉，其结果往往是弊大于利，使人体之元气大亏，“ 杀敌八千，自损一万”、“两个门板压直偻者，偻虽去而命不复”。肿瘤细胞未消灭干净，癌又复发转移，或肿瘤于人同归于尽。

3什么是以人为本?为什么要以人为本?

而以人为本，则明确治疗的根本目的是延长生存时间，减轻痛苦，提高生存质量，在此基础上，如条件许可再争取治愈。以人为本，就不会凭所谓“标准疗法”、“权威剂量”，胡乱治人。而是时时顾及人的体质，正气强弱，病人对治疗的耐受力以及肝功能的正常与否，慎重选择治疗方法与治疗剂量。恰当处理“治病”与“治人”的辨证关系。

(二) 认清标本，决定治疗轻重缓急。

常言道：急则治标、缓则治本

1 什么是“标”、“本”?

“标”、“本”是中医学用来分辨疾病主次先后、轻重缓急的理论，它主要表示：哪些是疾病的本质，哪些是疾病的外在表现，哪些是疾病的主要矛盾，哪些是疾病的次要矛盾。

所谓“标”，即指疾病的现象，“本”则指疾病的本质。标和本在疾病过程中是客观存在的，只有认清标本，才不致被错综复杂的各种症状所迷惑，才能抓住疾病的本质予以正确的治疗。

疾病是复杂的，又经常处于发展变化之中，因此，“标”与“本”也不是一成不变的，而是一个相对的辨证概念，有多种含义。

2 对于肿瘤患者怎样分清标本?怎样根据标本决定治疗轻重缓急

对于肿瘤患者而言，在其患病过程中，在不同的层面标和本不同：

在肿瘤与症状这个层面上讲，肿瘤是疾病之本，由肿瘤并发的各种症状和疾病过程中出现的一些急迫症状，有时可威胁病人生命，这些均属于“标”。当患者出现一般症状时，重点治疗肿瘤这个“本”，即缓则治本。当出现急迫症状如出血、发热、感染、胸腹腔大量积液等时，则要积极对症处理这个“标”，即急则治标。

在人体免疫功能与肿瘤这个层面上讲，肿瘤是“标”，而人体免疫功能低下这个肿瘤发生、发展的重要因素，又是“本”，故当肿瘤被切除后，重点就要用中医药或生物制剂治疗，提高机体的免疫力低下这个“本”。而不是术后大剂量的放、化疗。

对于术后早期复发患者，我们又当标本兼治，既提高机体免疫力，又适当攻杀肿瘤细胞。

总之，我们只有不断辨别肝癌疾病过程中的标、本，不断抓住主要矛盾，解决主要矛盾，才能步步为营，攻克肿瘤。

三、怎样处理扶正治疗与攻邪治疗的关系?

常言道：扶正祛邪

什么是正?什么是邪?

正： 是正气的简称，通常与邪气相对而言，在中医学上是指：人体正常功能活动的总称，即人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力，包括自我调节能力,适应环境能力，抗邪防病能力和康复自愈能力。

邪：是邪气的简称，与正气相对而言，在中医学上是指：泛指各种致病因素。包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气的因素。诸如六淫，疠气，七情，外伤及痰饮，瘀血等。

它们与发病有什么关系呢?

只有当人体的正气不足以抵挡病邪，或病邪侵袭人体的力量超越人体正气的抵抗能力时，才可能发病，并整个疾病的过程，就是正邪相争的过程。

答案：攻邪少伤正 扶正是根本

(一) 攻邪少伤正是肝癌治疗发展的必然趋势

1 中医的正气与西医的免疫系统功能在肿瘤中的作用怎样?

肝癌属中医的“肝积”、“臌胀”、“癥积”、“痞气”范畴，为本虚标实之病。中医认为，肿瘤的形成是机体正气不足，而后邪气踞之所致。肿瘤发生的病因虽十分复杂，但总的来说，不外乎内因和外因两方面，而内因正气虚又起着主导作用。“正气内存，邪不可干”。强调提高机体自身的抵抗力而防治肿瘤。

现代医学认为肿瘤的病因十分复杂，有外界环境因素，包括化学、物理、生物因素，如亚硝胺类、乙肝病毒;也有机体内在因素，包括遗传因素、激素水平、年龄、性别、情绪等，特别是基因突变、癌基因表达和免疫功能降低。

现代免疫学提出机体免疫系统的3大功能(免疫防御、免疫稳定、免疫监视)在抗肿瘤中有十分重要的意义。由上可知，中医学所谓正气与现代医学的免疫系统三大功能不谋而合，均是人体内在抗肿瘤的最重要力量。

2 西医治疗肝癌的不断进步的规律是什么呢?

现代医学治疗肝癌的不断进步都是遵守着抗肿瘤(即攻邪)少损害人体的免疫功能(即少伤正)即攻邪少伤正这一规律进行的。

如：肝癌的手术切除由规则性广泛切除向非规则性局部切除、亚肝段切除过渡，这不仅简化了手术，且大大降低了死亡率;

肝癌的化疗由过去的全身化疗到肝动脉、肝动脉超选化疗或栓塞化疗过渡，副作用下降，疗效提高，而经皮无水酒精肝内注射可认为是化疗的最新进展，其疗效对小肝癌5年存活率可接近手术切除;

肝癌的放疗，经过30年的临床实践，也经历了全肝照射→局部照射→全肝移动条照射→手术准确定位局部照射→超分割照射等几次变迁，除外照射外，内照射治疗又为放疗开辟了一条新的途径，随着放疗技术不断进步，放疗对肝癌的疗效明显提高，而副作用也明显降低。

除此之外，近年来新发展的导向治疗和局部微创治疗，后者如激光、射频，甚至局部无创治疗也开始运用于临床，它们疗效确切，副作用少，还可以提高机体免疫功能。

3 掌握现代医学治疗肝癌的不断进步的规律对治疗决策的意义是什么?

现在，不同医院，同一医院的不同科室上述治疗方法并存，我们可以根据攻邪少伤正的原则选择较为先进而又技术也已成熟的治疗。

4 中医在利用有明显毒副作用的药物治病应遵守什么样的法则?

中医在利用有明显毒副作用的药物治病，早有较成熟的观点。《内经》中指出：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八……无使过之，伤其正也。”

总之，手术、化疗、放疗以及中医的清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒中药，都属于祛邪伤正的治疗方法和药物，而尤以放、化疗伤正，对人体免疫力破坏大，毒副作用严重。只有在扶正中药和生物制剂配合下才可起到较理想的疗效，不可过用、滥用、过量、超剂。

(二)不断扶正是进一步提高疗效的根本

1 西医治疗肝癌难点有那些?

现代医学对肝癌的治疗虽然取得不断进展，然而治疗的难点主要有三点：

第一：肝功能损害问题，它与手术死亡率、并发症率及术后复发密切相关;

第二：术后高复发率问题;

第三：绝大多数大肝癌及晚期肝癌疗效不佳的问题。

2 为什么说为中西医结合提供了最好的契机?

因为中医药抗肿瘤作用有其自身特点和一定优势。

首先，能通过多环节、多靶点直接作用于肿瘤细胞。它包括抑瘤、杀瘤和抗肿瘤转移等作用;

第二，还可以通过提高机体免疫功能，防止正常细胞突变等途径防治肿瘤。

第三，与放疗、化疗、手术等合用，具有“减毒增敏”效应，不仅可以提高疗效，还能减轻放疗、化疗、手术等对机体的损伤，减少其毒副作用，延长肿瘤病人的生存时间，并提高其生活质量。

3 为什么说扶正培本是中医治疗肝癌的基本法则，提高疗效的根本?

扶正培本是中医治疗肝癌的基本法则，提高疗效的根本。它最突出的作用就是对机体免疫功能，特别是细胞免疫功能的调节。

肝癌形成以后，不断耗伤正气，日久因病致虚，更导致正气亏虚，而癌灶在体内能否控制，是否扩散及转移，也决定于邪气与正气斗争的结果。攻邪(包括手术、放疗、化疗、中药攻邪等)虽是治疗肿瘤的重要方法，能恢复机体达到“邪去正自安”的目的，但攻邪可能加深对机体免疫功能的抑制，如不及时顾护正气，常使正衰邪更盛，邪盛正益衰，从而助长肝癌的扩散和发展。

因此，在治疗过程中及治疗后巩固阶段，都必须随时注意扶正培本，以提高病人的免疫功能，减少肿瘤复发及扩散的机会。

(三) 最佳中西医结合攻补模式是提高疗效的阶梯

1 上海医大中山医院中西医各自为阵治疗肿瘤的教训

上世纪60～70年代，肝癌的中草药治疗以单方为主，使用较多的是半枝莲、白花蛇舌草、龙葵等，另有不少使用虫类药物以毒攻毒，那时为提高疗效常常增加剂量，如半枝莲30g不行则用60g，甚至一次用量达500g。而且中医和西医常无联系。一方面使用大剂量化疗，一方面又大量应用上述清热解毒药物，结果，病人短期内感到轻松，但不久多数病人病情迅速恶化。

2 上海医大中山医院中西医结合的经验

失败是成功之母，临床治疗失败促使他们总结，他们发现如中西医结合得当，出血率低，生存率高，如结合不当则出血率高、生存率低。所谓得当，是指在西医放疗、化疗时，中医宜补;如用化疗、放疗的同时，中医又用攻下之剂，则是不得当的。进一步分析发现，如果化疗用中等剂量，则合并中医补最好;如果化疗用小剂量时，合并中医攻补兼施较好。

四、怎样处理整体治疗与局部治疗的关系?

答案：局部病灶巧治疗 整体调理为首要

(一) 明确局部病灶与全身状况的辩证关系

1 什么是整体观念?

整体观念是中医理论体系的基本特点之一，它把人体内脏和体表以及各组织、器官之间看成是一个有机整体，它们在生理上相互联系，病理上互相影响，强调人体内部的协调性和完善性。

用这种从整体出发，全面考虑问题的思维方法贯彻于对疾病的诊断和治疗中，而不是从局部的病变着眼，这种整体观念完全能作为中西医结合治疗肝癌的一种思路与方法。

2 根据整体观念理论，肝癌局部病灶与全身状况有怎样的辨证关系?

肝癌是全身性疾病的局部表现，肿瘤与人体之间是对立统一的辨证关系，缩小癌灶可以改善全身状态，而全身状态的好转，又能提高机体的抗癌能力，控制癌灶的发展。其中全身状况是矛盾的主要方面，它决定着患者的生存质量、生存期，决定着患者的预后，是疾病的“本”。当然，如局部癌灶巨大已直接或即将产生严重的并发症时，这时，癌灶这个“标”，在全身状况不是很重的前提下，就将转变成矛盾的主要方面，就须“急则治其标”，先缩小或切除癌灶。如全身情况很差，尽管癌灶巨大，此时仍将“治本”为主，在“治本”的同时，考虑适当兼顾“治标”。

3 为什么说肿瘤疗效标准会影响中西医结合肿瘤的治疗?

目前，国内外通用的WHO的肿瘤疗效标准，完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(R)和恶化(P)，如果单用它来作为肿瘤的疗效评价标准很容易对肝癌的治疗产生误导作用，使人们只关心局部病灶，而忽视了全身情况;

而国内学者提出的肿瘤生活质量标准，以食欲、精神、睡眠、体重、血红蛋白等14项指标，综合记分，根据总分估价分为好、中、差3个等级。它解决了中医药治疗的整体疗效评价问题。是患者生活质量状况较全面真实的反映。

临床实践观察，依据它对患者生存期的评估远较WHO肿瘤疗效指标准确。当然，此两者再与生存率结合评估将可更全面地评价肝癌治疗效果。

(二) 病灶治疗手段多，慎选只为少伤身

1 应根据那些方面全面考虑选择病灶的治疗手段?

诸多治疗手段令患者及家属眼花缭乱，而各专业医生或因视野局限或出于经济利益考虑均强调自己的治疗手段最好。我们认为，应从综合有效率(含生活质量指标、生存率)、毒副反应、痛苦程度等三大方面全面考虑：

2 诸多治疗手段一般的选择顺序是怎样的?

手术为首选，因恶性肿瘤细胞能产生一些免疫抑制因子，封闭免疫监视系统，抑制免疫排斥功能，肿瘤细胞愈多，这种抑制作用愈强，手术切除能最有效的清除绝大多数癌细胞。解除肿瘤的免疫抑制作用，使邪去正安。同时，手术的有效率与生存率是诸治疗中最高的。故能手术或能行二期手术者一定要手术治疗。

射频、激光、冷冻等物理治疗，中药注射治疗列为次选。其特点是损伤小，可反复进行，无放疗、化疗的毒副作用。病灶治疗后还可引起免疫反应增强。

第三选择为肝动脉化疗栓塞，如用纯中药制剂化疗栓塞，可用于富血管瘤的次选。

慎选全身化疗及较大面积的放疗。

具体选择要严格依据各治疗方法的适应征、指征决定。

3 治疗手段总的选择标准是什么?

以适宜、适量、少伤正气为标准。打比方来说：既要防止大炮打蚊子，又要反对步枪打飞机，

(三) 带瘤生存——中西医结合治疗晚期肿瘤新概念 “ 一国两制”

1 不能切除的大肝癌能存活吗?

张清泉等对35例剖腹证实不能切除的大肝癌进行优化综合治疗，5年生存率为52%，

且生活质量提高。

2 高龄晚期垂危肿瘤患者能生还吗?两例

3 上面的答案是肯定的，那么是纯粹偶然的还是有其必然性呢?

随着中西医结合肿瘤治疗不断深入探索，人们发现癌症患者机体反应性对肿瘤的康复治疗十分重要，有效的治疗并不是说无论什么情况都需要把局部肿瘤绝对地清除。

我们可把机体反应性理解为中医的正气，它的盛衰决定了肿瘤的生长，很大程度上影响病情稳定与否及进展快慢。因此，对晚期已失去手术机会的肝癌患者，此时最重要是采用整体扶正培本法进行调理治疗。扶持和提高正气，改善全身状况，提高机体免疫功能，有利于抑制肿瘤的生长和病情的进展，使部分病人长期带瘤生存，并获得较好的生存质量。

总之，带瘤生存提示我们：必须走出只见局部病灶，不见整体正气的误区，始终把整体调理放在首要的位置。

小 结

1打好肿瘤攻坚战 病家掌握决策权

2 正确决策的关键 处理好四种关系

(1)坚持西医辨病治疗与中医辨证施治相结合

(2)治瘤分清标本 治病必求其本

(3)攻邪少伤正 扶正是根本

(4)局部病灶巧治疗 整体调理为首要

提问：学以致用分析李治疗失败的原因