腔内激光闭锁联合Müller术治疗下肢静脉曲张587例

摘要

目的 评价腔内激光闭锁联合Müller术治疗下肢静脉曲张的临床应用价值。方法 回顾性总结587例下肢静脉曲张病人，采用波长810nm的半导体激光行曲张静脉主干腔内光凝闭锁，曲张静脉团及返流浅静脉以Müller术多点切除，溃疡周围及返流交通支以激光直接烧灼凝闭。结果 所有病人临床治愈，长期随访无复发。术后当天病人即可下床活动，创伤小，住院时间短。少数病人有皮肤灼伤、皮神经损伤等并发症。结论 腔内激光闭锁联合Müller术治疗下肢静脉曲张是一种疗效确切的微创手术方法，创伤小、美观、恢复快，适用于各期病人。

关键词：腔内激光闭锁;Müller术；治疗；下肢静脉曲张

作者单位：中国人民解放军第二一零医院四零三临床部微创外科，辽宁大连 116023

E-mial:cxmink@sina.com.cn

作者简介：崔秀民(1964～ )，吉林公主岭人，副主任医师，主要从事周围血管外科临床研究。

大隐静脉激光闭锁术是近年发展起来的微创手术，闭合曲张静脉主干和网状曲张静脉有明显优势。Müller术治疗下肢静脉曲张2006年国内就有报道，处理曲张静脉团有很好疗效。笔者2005年8月至2010年5月采用激光闭锁联合Müller术治疗下肢静脉曲张623例，取得了满意的疗效，随访3-60月，36例失访。现将资料完整的587例总结报告如下：

1、资料与方法：

1.1 一般资料　本组587(716条下肢)例，男性346(58.9%)例，女性241(41.1%)例;年龄15-85岁，中位年龄56岁。左侧281(47.9)例，右侧177(30.2%)例，双侧129(22.%)例;病程1-51年，中位病程23年;硬化剂注射复发58例，大隐静脉高位结扎术后复发5例，大隐静脉高位结扎分段剥脱术后复发3例，局部曲张静脉切除术后复发8例。病人入院时均有明显的下肢静脉曲张，178条肢体单纯大隐静脉曲张，409条肢体大小隐静脉均有曲张，11条肢体下肢浅静脉畸形。伴有患肢酸胀感523(73.0%)条肢体，皮肤湿疹样改变102(14.3%)条肢体，足靴区色素沉着193(26.9%)条肢体，足靴区皮肤质硬化症68(9.5%)条肢体，足靴区溃疡64(8.9%)条肢体，合并血栓性浅静脉炎89(12.4%)条肢体。按CEPA分期，C1期8例均为单侧肢体，C2期35条肢体，C3期229条肢体，C4期351条肢体，C5期72条肢体，C6期21条肢体。203(34.6%)例病人有伴随疾病，其中合并糖尿病86例，合并患肢动脉硬化29例，合并高血压52例，合并冠心病36例。

1.2 仪器与设备 所用激光器为(中德合资)凌云光电科技武汉有限公司出产的半导体激光器，型号为FD-30-A，额定功率30W，输出功率、波长及发射方式均可调。导管采用深圳益心达医学新技术有限公司生产的110㎝长5F单腔造影导管，导丝采用其配套的200㎝长0.038″超滑导丝，穿刺针采用16号输液用直套管针。

1.3 术前准备　所有病人术前行Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验及下肢静脉多谱勒超声检查，深静脉无阻塞及明显返流;均存在大隐静脉中到重度返流，部分存在小隐静脉返流，563(78.63%)侧下肢合并交通支瓣膜功能不全。糖尿病人以口服降糖药物或注射胰岛素控制血糖，高血压病人口服降压药物控制血压平稳，冠心病病人近期病情平稳，无心绞痛发作，所有病人无严重心、肺、肝、肾功能不全。

1.4 手术方法 1)术前立位以记号笔沿曲张静脉走行画线标记，并标记返流交通支位置。2)麻醉以连续硬膜外麻醉为主，部分轻症病人采用局部浸润麻醉。3)于内踝前方大隐静脉起始部以套管针穿刺大隐静脉(穿刺不成功者切5mm小口显露大隐脉)，沿套管针置入超滑导丝，以超滑导丝引入5F导管，沿导管置入600um光纤，光纤头超出导管3-5mm。设定激光波长810nm，设定功率12-15W，激光发射采用连续脉冲方式，1个脉冲/s，间隔1s，以指示光定位，于腹股沟韧带下2cm开始边退边烧灼大隐静脉内壁至内踝，光纤退出速度为2-3mm/秒，助手协助压迫静脉走行区使静脉闭合。同法处理曲张的小隐静脉主干。4)对血管粗大的曲张静脉主干及曲张静脉团以Müller法点式切除。具体方法是于预定切剥除的曲张静脉旁用刀戳2-3mm小孔，用特制剥离钩或纹式血管钳探入切口将曲张静脉提出切口外，向两端提拉后钳夹切断;距离该切口3-5㎝处同法于曲张静脉旁戳孔，提出静脉后钳夹切断，提拉靠近第一戳孔处血管钳同时松开第一戳孔处临近第二戳孔的血管钳，将该段静脉抽出，同法依次进行第3、第4戳孔，直至将预定范围内全部曲张抽出。5)网状曲张小静脉以裸光纤穿入皮下直接多点烧灼闭合。6)返流交通支的处理，已形成静脉团或静脉窦者以Müller法切除，轻症者以裸光纤穿入深筋膜层以激光直接烧灼闭锁。7)小腿部溃疡行创面清创完全清除坏死组织，至创面露出新鲜肉芽组织，并以碘伏纱布局部外敷。8)溃疡周围以Müller法抽剥结扎返流曲张静脉。有静脉炎及瘢痕组织不能抽剥者以裸光纤多点穿入皮下直接烧灼，能量略高于正常正常内烧灼，以闭锁瘢痕组织内返流静脉，行溃疡周围环状封闭。

1.5 术后处理　术闭弹力绷带加压包扎，3天换药复查后继续包扎，术后2周换穿医用弹力袜至术后3月。小腿部溃疡2周未愈者继续换药并加压包扎，延迟穿医用弹力袜。适当应用抗生素，24小时后开始给予七叶皂苷(马栗种子提取物)及小剂量阿司匹林口服1月。麻醉恢复期过后即可下床活动，部分病人当天回家，多数病人术后3天出院，平均住院时间3.6天。出院后定期回院复查。

2、结果：

716条肢体均术后恢复良好，曲张静脉不再隆起，治愈率100%。502(96.0%)条下肢酸胀感消失，皮肤湿疹样改变2周全部自愈，合并溃疡者87.5%(56/64)2周内愈合，6例3周愈合，2条伴患肢动脉硬化肢体40天愈合。术后局部皮下淤血172(24.0%)条肢体，2周内完全吸收消褪;针孔感染5(0.7%)条肢体，小腿局部红肿6(0.8%)条肢体，经抗炎治疗而愈;皮肤灼伤13(1.8%)条肢体，经换药而愈;5(0.7%)条肢体大腿部大隐静脉主干未闭，9(1.3%)条肢体小腿内侧局部静脉属支末闭合，经硬化剂注射并加压包扎治愈;3(0.4%)条肢体术后2周内发生小腿深静脉血栓，2条肢体早期发现经溶栓治疗彻底治愈，1条肢体未及时发现及治疗遗留深静脉血栓后综合症;59(8.2%)条肢体出现皮下硬结，经口服马栗种子提取物及理疗后消褪;32(4.5%)条肢体遗留踝部及胫前区皮肤麻木，为皮神经损伤，经口服神经营养药物及理疗，6月后22条肢体皮肤感觉完全恢复。随访3-60月，下肢浅静脉曲张彻底治愈无复发，皮肤色素沉着明显改善，部分病人完全消褪;无继发性髂股静脉血栓形成。

3、讨论：

下肢静脉曲张是常见病，约有10%-19%的成年男性和20%-36%的成年女性患有此病，除一小部分为原发性单纯性大隐静脉曲张外，多伴有交通支瓣膜功能不全和(或)深静脉功能不全。作为原发性下肢静脉曲张的确切治疗和继发性下肢静脉曲张的症状治疗，高位结扎分段剥脱术长期以来一直被视为标准手术，但由于创伤大、瘢痕多、恢复时间长，致使病人不愿意接受手术，各种各样的微创手术应运而生。

激光闭锁术采用长波长的半导体激光通过光纤传输能量，使血液沸腾，引起静脉壁增厚和内皮损伤，结合加压包扎使曲张静脉闭合。对于曲张的细小网状静脉，激光直接烧灼血管外壁，即可使其闭合。但粗大的曲张静脉及团簇状曲张静脉，激光可能闭合不完全，也会遗留皮下静脉炎团块。

Müller术是采取小切口多点切除曲张静脉，切口长约2-3mm，切口间隔2-10cm，分段切除曲张静脉，处理粗大曲张静脉及曲张静脉团有明显优势。适合治疗C3、C4期病人，但对C1及C2期的曲张小静脉无法处理，对C5及C6期的静脉炎团块及溃疡部位处理困难。对于粗大成团的曲张静脉，激光闭锁后易遗留皮下硬结，采用Muller术后很好地避免了皮下硬结的发生。

激光联合Müller术，二种方法优势互补，弥补了单一手术方法的不足，可治疗各期静脉曲张。其优点是创伤小、手术时间短、手术彻底、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短、费用少。因创伤小，对机体干扰轻，大多数不能耐受传统手术的病人可进行微创手术。本组病人手术时间20-100(双侧肢体)分钟，术后均未用止痛药物，病人生活可自理，麻醉观察期过后病人即可回家，多数病人住院3天，病人最早术后4天即开始办公室工作。

本组以激光行溃疡周围皮下环状封闭，是受陈国锐教授的溃疡周围环形缝扎的启发。理论上讲溃疡多由于交通支瓣膜功能不全及周围的大量返流静脉所致，但由于溃疡周围组织硬化，常常无法切除或结扎返流交通支及浅静脉，以激光行溃疡周围环状封闭，可以阻断手术无法切除或结扎的交通支及浅静脉血液倒流。本组64侧肢体溃疡均于术后很快愈合，疗效显著。

本组病人术后发生皮下淤血及皮下硬结与术后包扎不严密有关。静脉部分末闭可能是激光能量不够和压迫不紧所致。皮肤灼伤为局部烧灼能量过大所至。本组并发症主要发生在开展初期，后期操作熟练后并发症极少出现。

本组合并交通支瓣膜功能不全的563侧肢体均于确认病变交通支处行点式交通支结扎或皮下深筋膜层激光烧闭，术后均无复发，只有1例继发性深静脉血栓形成，由此认为激光凝闭交通支的方法是可行的。激光凝闭交通支，机理与腔镜下交通支结扎术类似，但方法简单，费用低，是很有前途的探索。

EVLT结合Müller术治疗下肢静脉曲张是一种安全有效、经济微创的治疗方法，并发症发生率低，无严重并发症，轻症者可局麻完成手术，特别适合中小医院开展，有着很好的发展前途。