肾结石主要症状是疼痛和血尿，其治疗主要包括体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石碎石术，输尿管软镜下碎石术[1]等。我院2011年12月至2013年8月采用单通道微造瘘经皮肾镜吸引清石系统结合超声定位治疗的肾结石152例，疗效满意，现报告如下:

1. 临床资料

1.1一般资料 152例单通道微造瘘经皮肾镜吸引清石系统结合超声定位治疗肾结石患者，男117 例，女35 例，年龄27～72岁，平均38.7岁。其中铸形结石15例，多发结石27例;既往有开放手术史6例，72例曾有体外冲击波碎石(ESWL)治疗;合并集合系统积水143例;合并糖尿病10例;合并高血压35例;合并慢支、肺气肿12例。患者均经彩超、静脉肾盂造影、CT等检查确诊，无手术绝对禁忌症。

1.2. 方法(1)手术方法：采用持续硬膜外麻醉，行患侧输尿管逆行插入输尿管导管并注入生理盐水造成人工肾盂积水。患者为俯卧位，但腹部不垫高，在B超监视下穿刺结石所在的积水小盏或直接穿刺至结石的表面，通常选择12肋下肾下盏、腋后线与肩胛线之间。拔出针芯见有尿液流出，置入斑马导丝。顺导丝以筋膜扩张器逐号扩张至16F,置入金属外鞘形成经皮肾工作通道，应用微造瘘经皮肾镜吸引清石系统，连接负压吸引装置，灌注流量600-800ml/min, 灌注压力250-300mmHg，吸引压力100-250mmHg，使集合系统成低负压状态并保持视野清晰，应用12F肾镜观察寻找结石。采用国产气压弹道碎石系统，击碎结石并吸出，超声检查取尽结石后顺行置入6F双J管，退镜芯，置入16F肾造瘘管并退出外鞘。术后4-5d常规复查B超或腹部平片，显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管。(2)评价指标：碎石取石时间、手术成功率、结石取净率、解除积水率、出血量(采用氢化高铁血红蛋白法测量冲洗液的血红蛋白浓度，通过公式计算出血量：出血量ml=[冲洗液的血红蛋白浓度g/l×冲洗液总量ml]/术前血红蛋白浓度g/l[2])、术后输血率，介入治疗率，术后发热率等指标。

2、结果

本组152例患者均成功建立通道，并一期手术，其中5例合并集合系统积脓也一期手术，治疗成功152例，手术成功率为100%。结石取净率96.1%(146/152)，解除积水100%(152/152)，碎石取石时间平均46.2分钟，出血量平均277毫升，无周围脏器损伤及死亡病例。6例残留结石均〈0.6cm。术后输血6例(3.9%)，介入治疗1例(0.7%)，术后发热15例(9.9%)。145例术后随访3～6个月，平均4个月，未见结石复发。

3讨论

微创经皮肾镜取石术最关键的操作步骤是经皮肾通道的建立, 通道的建立需要X线引导或B超引导才能完成。X线引导对患者及术者都存在辐射,超声引导与X线引导相比具有以下优势：无放射性、对肾积水敏感、简便快捷、能实时监测进针深度和角度、清晰显示肾周围脏器等[3],对气体反射极其敏感，能显示设计穿刺针道径路，可有效避免胸膜、肠道及实质脏器的损伤，这是X线引导无法做到的，该方法被越来越多的临床医师采用[4]。本组152例患者均采用B超引导，均成功建立通道，我们的体会是先用B超探头纵切面及横切面扫描肾脏了解肾结石的位置及积水情况，穿刺针未进入肾实质前可以任意摆动以利于穿刺方向的选择，同时也可以摆动探头校对穿刺针的误差，当穿刺针进入肾实质内，就不要任意摆动穿刺针，以免损伤肾脏造成出血。但可以纵向抖动穿刺针有利于观察穿刺针的位置;控制进针深度，宁浅勿深，一般为5-8厘米;本组152例肾结石均采用低位入路穿刺下盏建立取石通道，无一例发生胸膜、肺组织、结肠及临近器官的损伤，最大程度上减少了并发症的发生，因为低位入路穿刺下盏距离最短，肾背侧下极是相对无血管区，穿刺损伤肾实质血管的风险大为降低，可以明显减少穿刺并发症，更利于单通道清除各盏结石[5];腹部不垫高，肾脏活动度大，利用金属外鞘摆动，提高了单通道一期清石率。

有学者认为有负压吸引装置的微造瘘经皮肾镜取石术是一种通道小、外鞘活动灵活、手术效率高的术式[6] 。我们应用国产的由宋乐明发明的微造瘘经皮肾镜吸引清石系统手术，其优点是持续负压吸引，主动、快速清石，外鞘活动度大，提高了单通道一期清石率[7]。该系统价格低廉，安全性好，利用微造瘘经皮肾镜吸引清石系统在负压吸引下可以吸出积水，金属鞘还可以直接进入输尿管内，快速找到下滑到输尿管的结石;碎石过程中用鞘吸附固定结石，可有效阻止结石下滑;术中负压吸引可主动清除结石，加快清石速度，缩短手术时间，减少出血;手术中肾盂处于负压状态,避免了细菌毒素、致热源过多的吸收，减少了发热、菌血症及灌流液外渗导致的胸腹腔积液等并发症发生。本组152例患者均成功建立通道，并一期手术，其中5例合并集合系统积脓也一期手术，治疗成功152例，手术成功率为100%。结石取净率96.1%(146/152)，解除积水100%，碎石取石时间平均46.2分钟，出血量平均277毫升，无周围脏器损伤及死亡病例。