耻骨联合分离
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1 定义:耻骨联合分离是由于耻骨联合韧带松驰、断裂而出现的妊娠并发症,多发生于围产期。此症发病率虽较低,但若延误诊治,往往使病程迁延,严重影响孕产妇的健康,故应予重视。该病多发生于妊娠晚期及自然分娩后,其中与发病年龄(27岁以上)及孕期体重(70kg以上)及新生儿体重有一定的相关性。另外多见于初产妇,特别是胎头高浮患者为最常见。

2 正常耻骨联合及孕期及产中耻骨联合的改变:耻骨联合由左右耻骨联合面构成,由耻骨间纤维软骨板连结,女性的此软骨宽而短,耻骨联合的上下均有韧带加强。耻骨联合是产道的重要关节,妊娠后,由于松弛素的作用,骨盆的关节变得松弛,导致骨盆的不稳定,妊娠3个月后更为松弛,耻骨联合宽度增加,但一般不超过20 mm。分娩时,因胎儿在产道内的扩张作用,加之胎儿过大,子宫收缩过强,产妇屏气用力过猛,可造成耻骨联合分离,临床上每例产妇都可有程度不同的耻骨联合分离,但并不是每例产妇都表现耻骨联合分离症状,而只有极个别产妇发病。正常人耻骨联合间隙4~6 mm,孕期耻骨联合可增宽2~3mm,一般认为耻骨联合间隙超过10 mm,就会引起症状。

3 发病的原因:

1)此症的发生可能与产妇自身骨性产道构造的变异有关,例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线的不正常变化等。以及先天性发育异常、软骨病。

2)有专家认为耻骨联合关节的病理性薄弱,是该病的根本病因。

3)难产、急产、困难的产钳分娩,接生时操作不当,儿头在骨产道内旋转用力方向的变异,亦可能是此症产生的原因之一。产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史。———这是我们产科大夫对于产后耻骨联合分离症预防的出发点。

4)但也可是局部血循环障碍而引起耻骨无菌性坏死所致,有人通过血管造影证实,耻骨附近血管因手术被阻断而引起局部充血和骨质脱钙。因此,耻合联合分离是多种因素综合作用的结果。

4 临床表现

1 ) 症状:大部分病例均有a)不同程度的耻骨联合区疼痛,b)活动及翻身时加重,c)腰背部及下肢放射性疼痛,d)活动受限或行走困难,E)需排除骨盆外伤史(备注:妊娠晚期发病的一般起病缓慢,症状逐渐加重,从初起时耻骨联合处疼痛,逐渐发展到大腿内侧痛,改换体位时疼痛加重,行走困难,严重时不能下床。产后发病者均为突然发病,同时出现多种症状,耻骨联合处疼痛、翻身改换体位时疼痛,疼痛向大腿内侧放射,鸭步样走势或卧床不能行走。)

2)查体: a)耻骨联合处明显增宽压痛,病情严重者伴有耻骨联合处皮肤水肿,但无红、热现象,b)骨盆挤压分离试验阳性,c)B超测量耻骨联合缝隙大于10 mm,左右错合差度≥5 mm或X线摄片结果大于10 mm。(对于孕晚期患者B超及查体及症状是诊断的关键)

3)诊断:本病的诊断目前没有确切的标准 。围生期采用WHO的标准:从妊娠28周至产后一周,出现 1)有明显的局部疼痛,耻骨联合处可触到增宽的间隙;2)骨盆挤压分离试验阳性;3)骨盆X线摄片耻骨联合宽度测量>10mm。临床常采用B超测量:耻骨联合缝隙宽>10mm,左右错合差度≥5mm为诊断依据,由于B超具有较强的软组织分辨力,超声的界面反射能清晰的显示出耻骨联合的解剖结构,为耻骨联合分离症的诊断及治疗提供了明确的依据,是一种理想、无创、准确的方法。

4)根据发病急缓、伴或不伴放射性疼痛及行走困难等症状,将患者症状分为轻、重度。其中症状轻重与耻骨联合分离程度相关。目前还没有明确的分级标准。

5 治疗方法

1)确诊后所有孕产妇都卧床休息,对孕晚期发病者应尽早尽快首选剖宫产分娩,以免经阴道分娩加重病情。并予肌肉注射维生素B1、维生素B12、维丁胶性钙,用红外线仪照耻骨联合处进行理疗。

2)而对分娩后发病者,临床多采用卧床休息、对症治疗。

3)对症状重者有学者用2%利多卡因加强的松进行局部封闭。封闭治疗的药物作用原理如下:利多卡因能阻止从病灶传向中枢的不良刺激,有利于局部组织病变的营养,可以立即减轻疼痛;而强的松能降低透明质酸酶的作用效力,调节透明脂与透明质酸酶之间的动态平衡,并有稳定溶酶体膜的作用,抑制无菌性炎症反应、减轻水肿。局部封闭使药物在耻骨联合分离处形成局部高浓度,逐渐吸收,从而促进分离处的早期愈合,可消除韧带、软组织损伤所致急性炎症反应。方法如下:患者取仰卧位,注射区皮肤消毒,用2%利多卡因4 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u,注射用水5 ml,混合后抽入10 ml注射器内,用7号针头,在耻骨联合压痛最明显处皮肤垂直进针3 ~ 4 mm,1 ~ 2 min缓慢注入药液,局部有明显隆起,出针后按压针孔1 ~ 2 min,防止药液外溢,不再用其他治疗。于封闭48 h后仍有耻骨联合处疼痛者,可每隔48 h如上述方法重复封闭治疗,直至症状消失

4)骨盆腹带束缚外固定术是促进愈合的重要环节,首次治疗无合并其他损伤者只要腹带位置和松紧恰当,无论其分离程度如何均可一次完全复位至正常形态和宽度。除骨盆及韧带的先天发育因素外,妊娠晚期的孕妇要避免过久站立,用骨盆腹带绷紧骨盆至痊愈。

5)联合治疗方法:联合治疗方法::(1)痛点阻滞::0·5%普鲁卡因2 ml+强的松10~15 mg+维生素B120·5 mg+生理盐水10 ml的混合液分别缓慢注入PS裂口上下缘韧带处,隔日一次、共2~3次。(2)局部揉搓:扶他林乳胶剂2~3 g揉搓5~10 min,一日2次。(3)骨盆外固定术:以骨盆夹或多头腹带束紧,使骨盆相对制动,1~3周。优点:联合疗法对轻-中度耻骨联合分离采用短期卧床、痛点阻滞、局部揉搓,而重度者辅以骨盆夹子等骨盆外固定术的综合治疗。该方法所用的药物均作用于局部,最大限度地减少了吸收入血液循环的药物量,从而适合妊娠期及哺乳期用药原则。其中,局麻药可镇痛和抑制炎症发生,激素具有强烈的抗炎和促进损伤愈合的作用,扶他林乳胶剂为甾体类外用抗炎药,用后可消除韧带、软组织所致的急性炎症反应,症状明显改善。而外固定是促进愈合的重要环节。综合治疗方法明显缩短了愈合时间,且对产妇和新生儿无不良反应。故此方法简单易行、恢复快,值得临床进一步推广。

6 预后

孕晚期发病者的临床症状较产时发病者重,但恢复快,一般在产后1个月内临床症状消失;而产时发病者多需3个月左右才能恢复。对于孕产妇耻骨联合分离,首先应明确诊断,并给予适当的治疗,一般预后良好。

7 预防

1)在临床工作中对孕妇产前检查要进一步加强, a)积极做好产前保健工作,孕期经常进行适宜的伸展大腿运动,增强肌肉与韧带的张力和耐受力,定期了解耻骨联合情况,及时发现轻症病患,采取相对措施;b)指导孕妇合理营养饮食,控制体质量,适当锻炼,降低巨大儿的发生率,对于孕足月估计胎儿体质量≥4000g的孕妇应放宽剖宫产指征特别是对巨大胎儿,身材瘦小可能骨性产道狭窄者,应作重点检查。

2)密切注意宫缩情况,及时发现宫缩过强并予以处理,杜绝医源性急产,在确定头盆不称后应改由剖宫生产,以减少或避免产后耻骨联合分离症的发生。

3)正确指导产妇于第二产程中用力,避免用力过猛及暴力给予腹压,减少骨盆压力骤增出现。

4)助产士禁止在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿,同时避免两大腿过度外展,对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作。

5)对于临产前已发生耻骨联合分离者,为避免分离加重及第二产程的延长,应建议患者以剖宫产结束为宜。

6)对孕足月的初产妇合并胎头高浮者,产前应仔细评估阴道分娩的概率,对于选择阴道分娩的孕妇,临产后密切注意产程进展,出现产程停滞则积极剖宫产,尽量减少阴道助产的发生,从而可有效降低耻骨联合分离的出现。

8 治愈标准:为临床症状消失即耻骨联合无明显压痛,改变体位及行走均无痛感,骨盆挤压分离试验阴性。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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