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早搏(房早、室早)的常见问题解答

标签:室性心律失常 医学科普 | 作者:陈松文 | 发表时间:2013-10-05 17:23:06

早搏是临床比较常见的心律失常疾病,早搏患者多有心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等,患者通常会将症状描述为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉”、“脉搏一下子快了一下”等。有了早搏需要明确是何种早搏,临床上经常根据早搏起源的位置分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏

早搏因为常见,经常在网络咨询上看到关于早搏的问题,很多患者都对早搏的治疗比较关注。一般来说,早搏的治疗需要考虑多方面因素。但可以先进行生活习惯调整(注意休息,避免劳累熬夜,避免刺激性食物药物,如浓茶、咖啡等等),之后必要时用药物治疗(具体要看相关资料再行决定)。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。

但是不少患者对于是否需要进行导管消融来治疗早搏及其一些相关问题仍存在较多疑问,本文将结合个人在好大夫在线上碰到的早搏相关问题的咨询回答,并结合我们中心的具体经验数据对下述一些常见问题进行总结回答,以期为更为广大的患者提供参考,少走弯路。需要注意的是,导管消融治疗是在药物治疗之后才考虑进行的。目前对于早搏,临床了解的比较多的是室性早搏(室早、室性期前收缩)。下面将主要以室早为例子进行说明。

早搏什么情况下需要导管消融呢?

研究发现频发有症状的室早(早搏负荷>5%)对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响,可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。室早负荷在24%时室早介导性心肌病的风险最大(敏感性79%,特异性78%)。此外,室早可诱发恶性室性心律失常,如室颤及多形性室速。因此,根据一个正常人在一天的正常心搏数(“心跳”)大概在10万次左右(60-80次/分乘以60分钟再乘以24小时),那么5%就是5000个左右,这也就是临床上经常以此作为早搏治疗的一个截断点(分界值)。

当然,房早的存在也是会导致患者出现心脏扩大、心功能减退等表现。因此,对于房早,虽然目前的研究证据不是很充分,但是仍然可以参照室早的标准来进行治疗。

因此,目前在临床上对于早搏是否需要进行射频消融治疗主要参考早搏的次数。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,可以选择导管消融治疗。没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万,也是导管消融的指征。在有些患者,如果症状很明显,必要时当早搏在4000-5000以上也可以考虑导管消融治疗。

有器质性心脏病的室性早搏,也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高,有的会恶化为室扑、室颤。

如果是早搏诱发室颤的,那么原则上是需要进行ICD(埋藏式心脏复律除颤器)植入的。当然,如果明确有早搏频繁诱发室颤、室速等恶性心律失常,那么在药物治疗无效的情况下,也是可以考虑射频消融治疗,而不需要考虑其次数的。

早搏什么情况下可以做导管消融,有什么要求吗?

如前所述,一般情况下,早搏在1万个左右的时候可以考虑射频消融治疗。那么为什么要早搏存在一定数量的情况下才可以做射频消融呢?

主要出于以下几点考虑:

1、术中精确标测:如果手术前没有早搏或者早搏很少,那么手术进行中就很难标测清楚早搏的起源点,虽然可以粗略的标测出来,但是在粗略标测的情况下进行消融治疗的效果就比较差,有可能会真的“瞎猫碰到死耗子”而成功,但是更多的可能是“瞎子摸象”一般失败,好比是狂轰滥炸之下仍有可能会存在一定的顽强的生命——早搏。

2、手术即刻效果的判断:打个比方,如果在手术的时候早搏本身就很少,那么在手术之后观察期间,就很难判断早搏到底是不是医生通过手术成功消融去除掉的,还是本身就已经不发了?因此,一般需要术前有一定量的早搏,这样对于手术即刻疗效的判断就会有很大的帮助,也可以避免术后早搏“死灰复燃”

3、手术以后疗效的观察:如果本身早搏就很少,也没有太多的特殊事件发生,比如室颤、室速等。那么早搏在手术以后的疗效就很难进一步判断了。因为,在正常人,几百个早搏还是很常见的,尤其是老年人,一天下来有1-2千个房早或者室早是很常见的,在这种情况下,早搏手术是否成功就很难说清楚了。

早搏消融的成功率有多少呢?会不会复发?

早搏导管消融的成功率受到很多因素的影响,如早搏起源位置、器械选择、医生经验等。当然,其中影响手术是否成功最为主要的是早搏起源位置和医生经验这两个因素

房性早搏因为目前对心房及其毗邻解剖结构的了解比较全面而明确,一般情况下总体成功率可以达到95%左右。当然在一些特殊部位,比如心耳内、心外膜等部位起源的房早,成功率可能会比较低,甚至不得不因为手术风险太高而放弃手术。

室性早搏,则因为心室肌厚度、起源位置、是否合并心肌病等因素,造成射频消融的成功率打了个折扣。当然,在经过挑选后的室早患者,成功率大概在80-90%之间。室早最为常见而成功率较高的起源位置是右室流出道,其成功率在有经验的中心可以达到95%。其他相对常见而特殊的起源位置包括了希氏束旁、主动脉根部、肺动脉瓣上、冠状静脉窦远端分支、三尖瓣周围、左室流出道、左室乳头肌等,其成功率相对会比较低。但是在有经验的中心,成功率还是能够达到90%左右。

理论上讲,早搏在射频消融治疗之后复发的几率是存在的。其复发率在各个中心的数据可能会存在较大的差异,在我们中心,因为在消融前精细标测、在消融中密切观察消融反应、在消融后严格观察诱发评价消融效果等这些具体措施,可以使得我们早搏消融后复发的几率明显下降,目前我们中心统计下来的数据显示,早搏消融后的复发率2%不到。

早搏消融一定要采用三维系统吗?成功率会更高吗?

近年来,三维标测系统的出现,为临床电生理医师提供了一个强大而有力的武器。可以提高标测的精确性,减少曝光时间等。但是,早搏消融一定需要采用三维标测系统吗?采用三维之后一定会提高成功率吗?个人觉得未必如此,比如我们之前就采用单导管进行希氏束旁室早的成功消融。

因为早搏的位置就在那边,你发现或没发现,它就在那边;你到达或者不达到,它还是在那边;你打或者没打,它仍然在那边;并不会因为你采用什么武器就能够优先或者提前发现。也就是说,在手术中,最为关键的已经不是早搏起源位置,而是医生的经验以及操作技术了。

如果一个术者能够掌握特殊部位的解剖特点,术前根据体表及腔内心电图准确判断靶点位置,具有较为娴熟的导管操作技巧,结合必要的造影检查,采用能量滴定法进行消融,则基本大部分早搏都可以经过普通消融导管得到根治。因此,早搏的消融关键还是在于一个中心及其医师的经验、技术、耐心、信心等,器械仅是一个辅助一个帮助。因此,建议如果考虑进行射频消融治疗早搏的患者还是需要选择大中心进行。

早搏的射频消融治疗是如何进行的?需要多长时间?有什么需要注意的?

早搏射频消融治疗的时候是分两步进行的,也就是通常所说的电生理检查+射频消融治疗。首先通过电生理检查明确早搏的病因以及相应的病灶,然后再决定是否需要以及是否能够进行下一步的射频消融治疗。电生理检查也就是进行早搏病灶的仔细标测(有时需要加用特定药物以提高早搏的发生率,进而提高标测成功率)。在进行电生理检查的时候,需要患者配合理解,不需要害怕心慌加重、早搏增多等不舒服的表现,因为这些是可以控制的,也是为了进一步提高手术成功率必需的。我们也经常在临床上碰到一些患者,需要做出一些特别的动作或者行为来诱发自身的早搏,比如活动身体某个部位、做吸气呼吸屏气动作、做抬头动作、做咳嗽动作,甚至有些患者需要通过不间断的说话或者其他动作才能诱发出早搏来。在这种情况下更需要患者的配合理解。

在标测到早搏的病灶位置之后,通过射频能量将发生早搏的病灶心肌“烫死”,这样使得这部分心肌没有了活性,也就不再出现早搏。在确定已经通过消融将早搏的病灶消除之后,手术还没有完全结束。在这个时候就尤其需要观察诱发早搏,也就是重复上述的电生理检查步骤,以评估手术的消融效果如何。有一部分患者就是在观察期间出现病灶的死灰复燃,如果未能在术中即使发现,必然影响到了最终的手术效果。因此,在这个观察检查复查阶段,仍然需要患者的积极配合理解,因为医患的目的都是一致的,彻底的解决早搏这个问题。

一般来说,整个手术时间大概需要1-2个小时左右,但是对于一些特殊病例,有时候就需要很长时间,这个时候更需要患者的理解配合,因为医生总归是会希望将病灶给彻底解决,而有些病灶确实是很有挑战性的。

一般需要提前1-2天完善术前准备并安排手术,而在手术之后患者一般住院观察1-2天,了解一下术后恢复情况,尤其是手术伤口的变化。绝大多数患者可以在术后第二天顺利出院。当然,如果安排顺利的话,总的住院时间一般在3天左右,在一切安排妥当顺利的前提下甚至可以将住院天数压缩到2天,也就是上午住院,检查一些必要的项目之后进行手术,第二天出院。

在这边尤其需要提醒一下女性患者,如果仍有例假(月经)的话,一般建议在干净之后的1-2天之后再考虑入院治疗。因为手术一般是择期进行的,这些是可以调节的,而且对于自身的安全以及减少住院花费也有很大的好处。

早搏射频消融的费用是多少?

早搏射频消融治疗的具体花费可能会有一定的差别,在有些特殊部位进行消融的时候,还需要进行特殊部位的造影,比如冠状静脉窦远端分支、主动脉窦部位的室早消融,这样,手术的费用肯定略有增加。我们只能说我们单位的经验,因为所用材料全部是一次性使用,一般在2.5万左右,具体看术中所用材料多少和种类不同而定。如果在我中心使用单导管进行消融治疗的话,其费用甚至2万不到!比室上速、预激的消融费用更低!如果有医保的话,病人只需要承担一部分费用,具体视当地医保的规定情况。当然,如果采用三维标测系统以及特殊标测导管的话,费用可能会更高一些,因为设备的不同而导致价格上有所差异。

多源性早搏可以通过消融来治疗吗?

多源性早搏也就是说早搏的形态有不同表现形式,有可能是同一个起源点合并不同出口表现出不同的形态,也有可能是不同起源点表现出来不同的形态造成的。此外,多源性早搏更常见于有器质性心脏病的患者。因此,手术成功率可能相对会更低。目前对于多源性早搏的射频消融治疗相对谨慎,因为在术前很难判断究竟是哪个原因导致的。但是,如果患者早搏很多,且以其中一种作为作为主要的表现,那么即使是多源性早搏,假如症状很明显且需要积极治疗的话,也还是可以考虑进行射频消融治疗的。当然,此时进行射频消融治疗的目的就是减少那最多的早搏,而很难达到完全根治的目的。我们在临床上也有几个术前就明确是多源性室早的患者,通过导管消融之后可以明显的减少早搏的数量,且明显缓解症状。因此,对于多源性室早的问题还是需要个体化考虑的,具体问题具体分析,而不能一刀切。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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