摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术(laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy，LUAO-M)治疗阔韧带肌瘤的临床可行性和安全性。方法 回顾性分析2001-10月至2007年7月在我院妇科接受手术治疗的58例阔韧带肌瘤患者的临床资料，所有患者均采用LUAO-M的手术方式。 结果 患者平均年龄(42.3±2.4)岁， 平均肌瘤径线(5.8±1.7)cm，31%的患者有术前手术史;平均手术时间(96.4±18.3)min，平均出血量为(78.6±32.7)ml, 术后最高体温为(37.8±0.3)℃，术后病率5.2%(3例)，术后住院天数(7.6±2.5)d，术后发生皮下气肿2例，下肢深静脉血栓1例，无其他严重并发症(如盆壁大血管及输尿管损伤)发生。结论 LUAO-M治疗子宫阔韧带肌瘤在临床应用中是安全可行的。

关键词：腹腔镜;阔韧带肌瘤;子宫动脉阻断;肌瘤挖出术

Clinical application of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for broad ligament fibroids

Yang WeiHong, Cheng ZhongPing, Dai Hong, Hu LiPing, Zhu Min

【Abstract】 -ive To explore the clinical feasibility and efficacy of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy (LUAO-M) for treatment of broad ligament myomas. Methods A total of 58 patients with broad ligament myomas were treated by the procedure of LUAO-M in Yang-pu Centre Hospital from October 2001 to July 2007. Analyzed retrospectively the clinical data of these cases and evaluate the procedure of LUAO-M. Results The mean age of the patients was (42.3±2.4) years, diameter of myoma was (5.8±1.7)cm, and 18(31%) patients had a previous operative history. Operative time was (96.4±18.3)min, blood loss was (78.6±32.7)ml, and the febril morbidity was 5.2%(3/58). The length of stay after operation was(7.6±2.5)days. Complications included two cases of subcutaneous emphysema, one case of deep venous thrombosis of the lower limb. None of traumas of ureter or large vessels had happened. Conclusion This study showed that the surgical treatment of LUAO-M for broad ligament myomas was feasible and safe.

Key Words: laparoscopy; broad ligament myomas; uterine artery occlusion; myomectomy

随着妇科微创技术的发展，以及人们对子宫生理功能和完整性的重视，越来越多的患者愿意选择腹腔镜下肌瘤挖出术(laparoscopic myomectomy，LM)治疗子宫肌瘤。但是阔韧带肌瘤受限于其特殊的解剖位置，肌瘤位于阔韧带前后叶间(图-1、图-2)，盆壁大血管及输尿管邻近肌瘤外假包膜，或者从包膜中穿过，在肌瘤挖出术中容易造成盆腔髂血管和输尿管的损伤，往往不作为LM的适应症。

为了扩大传统的腹腔镜下肌瘤挖出术的手术适应症，进一步提高手术质量，我院自2001年开始尝试腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤挖出术 (laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy，LUAO-M) 治疗子宫肌瘤，从2001-10月至2007年7月，58例子宫阔韧带肌瘤在我院成功接受了LUAO-M手术治疗。显然，改良的手术方式及独特的腹腔镜手术操作技术是完成这类手术的关键因素，我们将相关临床研究结果报道如下。

一 资料与方法

1. 病例选择

2001年10月至2007年7月我院收治的子宫阔韧带肌瘤患者58例。根据患者术前盆腔B超及妇科检查，确定术前患者肌瘤位置、大小及数量。病例入选条件：症状性肌瘤径线5-7cm;肌瘤数目1-3个;最大径线肌瘤位于子宫阔韧带。术前向患者明确告知手术方式及可能发生的术中风险及术后并发症。所有患者均没有再生育要求。

2. 手术方法

麻醉成功后取头低足高膀胱截石位，留置导尿管，已婚者放置举宫器，二氧化碳气腹压力12mmHg～15mmHg。使用STROZ腹腔镜系统。手术能源使用双极电凝和PK刀。

2.1 Trocar穿刺点选择。常规作四点穿刺：脐轮为第一穿刺点，放置10mm窥镜;麦氏点及其左下腹对称点为二、三穿刺点，放置5mm或10mmTrocar，作为器械操作孔。耻骨联合上缘3cm处作第四穿刺点，放置5mm操作器械。

2.2 腹腔镜下子宫动脉阻断术(laparoscopic uterine artery occlusion, LUAO)。选择圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区切开腹膜，沿骨盆漏斗韧带方向剪开腹膜桥，切口长度为3cm-5cm左右，向下向外分离暴露髂外动脉及髂外静脉，向上分离见髂总动脉分叉处，向内下方分离可见输尿管。输尿管跨过髂总动脉及髂内动脉，解剖髂内动脉前支，可见子宫动脉，子宫动脉一般是髂内动脉前干的第一分支，解剖游离子宫动脉，可见子宫动脉斜向宫颈旁行走，子宫动脉直径约0.2cm-0.4cm，形状迂曲，可见搏动，其下方见输尿管穿过(图-3)，要求游离子宫动脉长度达到2cm以上，使用双极电凝(Sabre 2400, ASPEN LABS USA)或PK刀(Gyrus Medical Limited Inc UK)在窥镜直视下闭合子宫动脉，电凝带宽度达到1.0cm。双侧子宫动脉阻断后子宫颜色即变成淤紫色，质地变软，即“休克子宫”。分离解剖和电凝阻断子宫动脉时要避免盆壁大血管及输尿管损伤。

2.3肌瘤挖出：(1)子宫切口设计：近宫体侧纵形切开肌瘤包膜，将损伤血管及输尿管的风险降到最低。 (2)肌瘤切开与剥出：采用单极电针(Sabre 2400, ASPEN LABS USA)或PK刀(Gyrus Medical Limited Inc UK)全层切开子宫肌层和肌瘤假包膜。使用自行设计的肌瘤分离剥离器[1]分离瘤体，以“囊中取物”的手法挖出肌瘤(图-4，图-5)。

2.4子宫创面缝合修复：采用1号ETHICON可吸收合成线(Johnson VICRYL ETHICON USA)单层连续缝合子宫浆肌层。切除肌瘤标本经组织粉碎机(Johnson USA)粉碎取出，送病理检查。

二 结果

1. 术前情况

患者平均年龄(42.3±2.4)岁，阔韧带肌瘤向前叶突出36例(62.1%)，向后叶突出22例(37.9%)，单发阔韧带肌瘤者37例(63.8%)，合并1-2个宫体部肌瘤者21例(36.2%)， 平均肌瘤径线(5.8±1.7)cm。 手术指征包括：盆腔包块32例(55.2%);月经异常14 例(24.1%);尿频8例(13.8%);不孕症2例(3.4%);其他2例(3.4%)。31%的患者在术前有手术史：剖宫产10例(17.2%);肌瘤挖出术2例(3.4%);卵巢手术3例(5.2%);绝育术1例(1.7%);阑尾切除术2例(3.4%)。术后标本病理检查，均证实为子宫平滑肌瘤。

2. 手术情况

根据麻醉单记录，计算手术时间，平均手术时间(96.4±18.3)min;术后负压吸引瓶里的液体总量去除术中盆腔冲洗液，计算术中失血量，平均出血量为(78.6±32.7)ml;标本重量(103.6±65.0)g。术后最高体温为37.8±0.3℃;术后病率3例(5.2%)。术后排气时间(1.8±0.3)d，平均住院天数(7.6±2.5)d，术后并发症包括皮下气肿2例，下肢深静脉血栓1例，无其他严重并发症(如盆壁大血管及输尿管损伤)发生。上述患者给予积极对症治疗后均恢复良好。

三 讨论

阔韧带肌瘤是一类特殊的子宫肌瘤，由于子宫动脉和输尿管均穿过阔韧带基底部，盆腔髂血管位于阔韧带延伸的盆侧壁腹膜中，使得阔韧带肌瘤的手术治疗变得比较困难。来源于宫体上部的阔韧带肌瘤，向盆侧壁发展，可以造成输尿管移位，有时输尿管可从瘤体上方包膜通过(图-2);来源于宫体下部的阔韧带肌瘤，则可能将子宫动脉和输尿管推向盆侧壁。因此在进行子宫动脉阻断和肌瘤挖出操作时，容易造成髂血管和输尿管的误伤(图-2、图-6)。本研究中，58例阔韧带肌瘤患者通过LUAO-M方式，成功接受了手术治疗，我们对这类术式有如下几点体会。

首先，我们在肌瘤挖出前先行双侧子宫动脉阻断术。腹腔镜下子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤主要是受到子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤的方法(uterine artery occlusion by embolization,UAOE)的启示。1995年法国医师Ravina首先报道了采用双侧子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤的方法(UAOE)，此后各个国家的医师都成功重复了该方法并取得较满意的临床效果[2][3]。近年来，少数学者尝试了在腹腔镜下进行双侧子宫动脉阻断术治疗症状性子宫肌瘤(LUAO)，也取得较好的临床结局[4][5]。我们发现，子宫动脉阻断后术中出血明显较少，本研究平均出血量(78.6±32.7)ml，少于国外相关文献报道的LM术的平均出血量102ml[6]。术中出血减少，手术视野变得相对“干净、清洁”，有助于腔镜医生完成复杂和困难的解剖，同时为避免盆腔髂血管和输尿管的损伤提供了安全的保障。另外一方面，术中出血减少，电凝止血操作也会减少，电凝后创面焦痂形成同时相应减少。我们知道焦痂的吸收可能会有炎性组织渗出、引起术后发热，影响患者术后病率及术后恢复。本组病例术后最高体温(37.8±0.3)℃，未超过38.0℃，术后病率仅3例(5.2%)，由此可见，LUAO后，术中出血止血减少，有助于提高手术质量，减少术后发热，促进患者术后恢复。此外，子宫动脉阻断后简化了子宫切口缝合的操作。腹腔镜下缝合是一项较困难的手术操作，缝合的主要目的是止血和组织解剖对合。动脉阻断后瘤窝创面出血明显减少，使得切口的缝合以对合解剖为主要目的，所以我们采用单层连续缝合子宫浆肌层即可，术后未发生肌瘤窝血肿及切口裂开现象。同时单层缝合节省了手术时间，虽然术中增加了LUAO操作，但本文平均手术时间(96.4±18.3)min接近于其他报道的单纯LM术平均手术时间100 min[7]。

显然，我们认为LUAO是促使这类手术成功完成的重要因素，但如何寻找、解剖子宫动脉则是非常关键的。通常子宫动脉是髂内动脉前干的第一分支，正确的解剖髂内动脉就可以发现子宫动脉。但阔韧带肌瘤由于位置的特殊性，往往影响盆壁髂血管、子宫动脉以及输尿管的解剖关系，暴露子宫动脉变得相对困难。幸运的是，脐尿管作为髂内动脉的闭锁支，通常可以显而易见的在腹壁观察到，我们可以将脐尿管作为寻找髂内动脉的标志。在打开盆壁侧腹膜后，助手在腹壁下牵拉同侧脐尿管，提起盆侧壁内受牵拉的血管即是髂内动脉，逆行向上分离解剖该血管，可以找到子宫动脉，同时可以通过解剖输尿管，进一步确定子宫动脉的位置。本研究显示这种暴露子宫动脉的方法是完全可行的，特别是对于有经验的腔镜妇科医生。

其次，肌瘤切口位置的选择也是非常有技巧和重要的。一般情况下，手术医生会选择通过肌瘤表面最突出处作为肌瘤切口，主要考虑到方便肌瘤的剥离和挖出。但阔韧带肌瘤由于其解剖位置的特殊性，我们根据肌瘤突起部位选择阔韧带前叶或后叶切开，切口靠近宫体侧，呈纵行切开，将误伤血管和输尿管的风险降至最低。切开肌瘤假包膜后，再使用分离剥离器小心剥离瘤体，剥离过程中注意不要误伤邻近髂血管以及可能包裹在包膜中的输尿管(图6)。剥离器的使用极大方便了肌瘤的分离和剥出，特别是帮助完成特殊部位以及较大径线肌瘤的挖出。本研究，术中无盆腔髂血管及输尿管损伤病例发生。

自从上世纪70年代Semm等人完成首例腹腔镜下肌瘤挖出术(LM)[8-11]，LM术式已经成为希望保留子宫的子宫肌瘤患者的首选手术治疗方式[12]。但是由于腔镜下手术视野受限，肌瘤剥离、止血操作以及腔镜下缝合等技术困难的影响，腹腔镜下肌瘤挖出术受限于这样的适应症：肌瘤径线≤7cm;肌瘤数目≤3个，浆膜下肌瘤或向浆膜层突出的肌壁间肌瘤。而特殊部位的肌瘤(如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤)、大径线(≥8cm)肌瘤常常不作为LM的选择对象[13-14]。现在，我们改进手术方式，采用子宫动脉阻断联合肌瘤挖出的术式，同时创新手术器械，使用肌瘤分离剥离器挖出肌瘤，使得更多的患者能够选择腹腔镜手术治疗子宫肌瘤，扩大了LM的适应症。本文认为，LUAO-M治疗阔韧带肌瘤在临床上是可行的。但LUAO-M仍是一类新兴的手术，在国内2000年以后才陆续有人尝试LUAO治疗子宫肌瘤，目前我们仅针对没有再生育要求的患者实施该手术，对这类手术中远期疗效的评价还有待今后进一步随访研究。

References

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