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青少年腰痛 慎防强直性脊柱炎

标签:强直性脊柱炎 医学科普 | 作者:陈国奋 | 发表时间:2012-05-31 12:01:59

病例一:20岁的男性青年,在制衣厂打工。最近3个月腰痛逐渐加重,开始以为是腰肌劳损,注意休息并吃了一些活血化瘀的中成药后没有明显效果;在当地医院做了腰椎CT检查,报告正常。腰痛表现在晚上睡觉时严重,半夜经常痛醒,翻身很困难。每晚睡眠时间不到5小时,早晨醒来起身很困难,下床第一步难以迈出,洗脸刷牙活动后腰痛逐渐减轻,白天疼痛可以忍受,但感到整个后背、脖子发紧,四肢肌肉、关节酸痛。就诊时剧烈腰痛1天。

病例二:26岁女性,生完孩子后2个月开始出现右侧臀部疼痛,后腰部不舒服,以为是“月子病”,吃了一些止痛药和中药,效果很差,并且发展到两侧臀部疼痛,大腿肌肉酸胀。晚上躺在床上,髋关节因为疼痛不敢伸直,翻身时腰很痛。以为是床垫太软,更换硬质床垫后情况没有好转。就诊时病史半年,情绪烦躁。

病例三:24岁男性青年,来自农村。扶着步行架来门诊。全身关节僵硬,不能迈步,必须扶着步行架一小步一小步向前挪,不能下蹲,离开步行架不敢站立,怕摔倒。轻度驼背,低头抬眉看人。

以上三个病人,是不是常见的腰肌劳损、腰椎间盘突出呢?从病人的病情发展过程,初步可以考虑是强直性脊柱炎。这是一个普通非医学人员可能从来没有听说过的“自身免疫性疾病”,甚至很多非专科医生也缺乏认识。

腰肌劳损、腰椎间盘突出的最常见症状同样是腰痛,但是往往是久坐后明显,躺床休息后明显好转,晨起无疼痛。而强直性脊柱炎的腰痛恰恰相反,卧床非但不缓解。反而加重,白天活动后减轻。另外,腰肌劳损的疼痛表现在腰背部两侧肌肉紧张,自我按摩都可以减轻;腰椎间盘突出的典型疼痛表现在腰椎正中棘突间确定的压痛点,后期可能伴一侧坐骨神经放射痛。而强直性脊柱炎的疼痛多出现在两侧髂后部、臀部,范围广泛,没有一个确定的痛点,往往还有颈肩部、四肢肌肉的酸痛。

那么,到底什么是强直性脊柱炎呢?强直性脊柱炎是一种以骶髂关节及脊柱中轴关节病为主要病变的慢性自身免疫性疾病,发病机制目前不清,但于HLA-B27密切相关,且具有明显的家族聚集现象,有先证者亲属发病的概率是正常人的20-40倍。大多于15~30岁发病 ,40岁以后较少发病,男性患者远多于女性。临床表现以关节炎、脊柱和外周关节炎为主,部分患者伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经等脏器损害。

【临床表现和检查】

本病起病隐袭,进展缓慢,全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性,数月数年后发展为持续性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部强直,出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见,进展较缓慢,脊柱畸形较轻。

体征典型:腰部后伸、弯腰度明显下降并且疼痛,4字试验阳性。

强直性脊柱炎的确诊并不需要昂贵的CT或核磁共振(MRI)检查,一张普通的腰骶椎或者骨盆X光片就够了。约90%强直性脊柱炎最先表现为骶髂关节炎,X光片表现为骶髂关节破坏或硬化性改变。严重的发展到腰椎、胸椎、颈椎“竹节样”改变,甚至双侧髋关节破坏、融合。

血清学化验通常表现为血沉(ESR)增快(75%),IgA升高,HLA-B27阳性。

【治疗方案及原则】

过去认为,由于强直性脊柱炎的病因不明了,没有确定尚缺乏要治的方法,亦无阻止本病进展的有效疗法。所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继续发展,仅少数人可进展至完全性关节强直。

AS治疗的目的的在于控制炎症,减轻或缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形。要达到上述目的,关键在于早期诊断早期治疗,采取综合措施进行治疗,包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

1.非药物治疗:对患者及其家属进行疾病知识的教育,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。

2.体育疗法对AS更为重要:可保持脊柱的生理弯曲,防止畸形;保持胸廓活动度,维持正常的呼吸功能;保持骨密度和强度,防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。具体可作进行深呼吸、颈椎运动、腰椎运动、俯卧撑、斜撑,下肢前屈后伸,扩胸运动及游泳等。

3.物理治疗:如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。

4.药物治疗:应在专科医生指导下使用,并长期随诊。

可分为三类:(1)非甾体类抗炎药(2)柳氮磺胺吡啶(3)甲氨喋呤(4)肾上腺皮质激素(5)雷公藤多甙

最新的还有疗效显著的“生物制剂”是一种TNF-抑制剂——注射用依那西普,适用于类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)。它直接作用于类风湿性疾病的关键致病因子——肿瘤坏死因子TNF,从根本上阻断类风湿关节炎和强直性脊柱炎的疾病进程。目前市场上有两种:恩利(进口,1998年在美国上市,2010年 中国上市)和益赛普(国产,2007年11月上市)。但二者价格都比较高,每个月的费用分别高达2万元和7000元。

4. 外科治疗

严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背;对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形,可行全髋关节转换术或髋关节成形术,但效果不够理想,术后易再强直。

【预后】

经正规治疗,大多数患者预后良好。而发病年龄较小,早期髂关节受累,反复发作虹膜睫状体炎,延迟诊断和治疗者预后较差。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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陈国奋

副主任医师 副教授

南方医科大学中西医结合医院

骨伤科

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