说说《医学心悟》的辨证方法

摘自2016-5-30中国中医药

□ 邓悦 长春中医药大学附属医院

邓悦，男，汉族，1962年10月出生，沈阳市人，医学博士，教授，中医内科心病专业硕士生导师，主任医师。现任吉林省中医院(长春中医药大学第一附属医院)心内科主任。吉林省青年名中医，全国优秀中医临床人才，国家中医药管理局重点培养的全国中医优秀临床人才，1998年被中国中西医结合学会授予全国优秀中青年科技工作者称号。2008年获吉林省名中医称号。

《医学心悟》乃清代名医程国彭所著，是其30年业医心得总结。现就《医学心悟》辨证方法运用作如下探讨，以期明确程国彭中医辨证方法运用之大概。

在该书中共使用的中医辨证方法六种：八纲辨证、病因辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证和气血津液辨证，其内容似与前人并无区别，但辨证方法的选择、配伍应用有其自身特点。其中有单独应用者，也有两者或三者结合应用者。可以从程氏书中看出应用的辨证方法有六种(即八纲辨证、病因辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证和气血津液辨证)，组合应用的辨证方法有八种(即八纲结合病因辨证、八纲结合六经辨证、八纲结合脏腑辨证、脏腑结合八纲结合经络辨证、脏腑结合八纲结合病因辨证、脏腑结合经络结合病因辨证、脏腑结合病因结合气血津液辨证)，总计辩证方法有十四种。其中脏腑辨证出现频率最高，其他依次为八纲辨证、病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证。结合所涉及的病证种类可以发现，书中单独运用脏腑辨证涉及二十余种病证，脏腑辨证与其他辨证以书中出现的辨证方法的使用情况归纳如后：方法结合运用涉及近二十种病证，远高于其他辨证方法的使用。上述表明《医学心悟》一书体现了程国彭善于运用脏腑辨证的方法认识分析疾病，从脏腑功能失常的角度寻找疾病发生、发展的内在根源，从而以调整、恢复脏腑生理功能作为治疗疾病主要手段的学术特点。并反映了作者所处历史时期 ——清代中期中医辨治疾病的基木状况，脏腑辨证己经成为中医诊治疾病的主要方法。

脏腑辨证作为一种认识疾病、指导治疗的医学方法虽然具有系统性强，说理透彻明了，易于被医生和患者理解接受等特点和优势，但不能完全满足临床所见病证的诊治需要，因此其他辨证方法的存在并与之相互补充便成为一种必然。选择哪种或哪几种辨证方法结合应用，也就从实际应用的角度体现了医生的学术观点和思维模式。《医学心悟》对辨证方法的选择应用有以下3个特点。

以病种不同而侧重有别，并据病证特点选择辨证方法

其突出表现在气血津液辨证方法的运用，该方法在《医学心悟》中单独应用见于月经不调、乳自出、交骨不开、产门不闭、产后发热、产后出血不止、产后遍身疼痛、产后心腹诸痛等病证。结合脏腑及病因辨证应用于暴崩下血、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝、产后不语、产后癫狂、心神惊悸、产后喘促、产后鼻黑鼻出血等病证。这些病证均为妇科病证。表明程国彭认为妇科疾患的病因病机分析及治疗方法的确定需与妇人以血为本、以血为用的生理特点相适应的学术思想。然气血之生源于脏腑，气血之变伤及脏腑，所以与脏腑辨证的结合应用，实际上为气血津液辨证的应用提供了脏腑根源，两者关系十分密切。

再如经络辨证单独或结合他法运用，共见于小腹痛、喉疮、走马牙疮、牙痈、喉瘤、唇茧、子暗、发背、胁痛、中风不语、胸痛、癗疬病。可以看出上述病证中绝大多数是与经络走行或经络分布有关的局部病变。

确立了以脏腑辨证作为辨治疾病的核心地位

如上所述，该书中脏腑辨证应用最为广泛，其单独使用涉及多种病证，与其他辨证方法结合运用涉及近二十种病证，远高于其他辨证方法。尤其是在与其他辨证方法结合应用上，充分发挥了其说理清晰、病位明确以及善于从整体角度出发分析、判断疾病发展的特点和优势，起到了核心的作用。

充分发挥每种辨证方法的特点，发挥综合优势作用

书中凡病之起可由外感、可由内伤者均先以八纲辨证明其来路。外感者多以病因辨证究其邪气，六经辨证可以明其浅深;内伤者多由脏腑辨证求其根源、经络辨证定其分布，此规律贯穿全部。如论身痛所述，“身体痛，内伤、外感均有之。如身痛而拘急者，外感风寒也……若劳力辛苦之人，一身酸软无力而痛者，虚也。风则散之，香苏散;寒则温之，理中汤;湿则燥之，苍白二陈汤;虚则补之，补中益气汤。”即先以八纲分内外，外感则以病因辨证明邪气以去之;内伤则求其本而治。又如胁痛一证所说：“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤。杂症胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散……右为肝移邪于肺，用推气散。”也是八纲分内外在先，再以六经、脏腑确定治疗。

以脏腑辨证为核心的辨证方法，决定了《医学心悟》中疾病的证型或病机概括必定以脏腑病理变化为主，有其自身特点。

如病机或证型既有以单一脏腑概括者，也有多脏腑综合概括者，可以看出《医学心悟》脏腑辨证的大概特点。

病机证型的阐明以脏为主，尤其重视脾肾 次以脾肝居第2位，其余两脏居于其后，而且胃与膀胧均位于五脏之后;在多脏腑综合判断病机或证型的情况中，从分布情况可以得出结论，《医学心悟》在以脏腑判定疾病病机或证型中以脏为平，尤其重视先天之本的肾和后人之本的脾。

辨证求因，执简驭繁，务求简明 综述以上，程氏既使用单一脏腑阐明病机或证型者最多，多脏腑共同使用阐明病机或证型者不过十种。可以看出程国彭“复杂问题简单化”的科学思想，执简驭繁，重点突出。为临床辨证和治疗提供了科学的指导思想。

《医学心悟》乃清代名医程国彭所著，是其30年业医心得总结。其对病证的辨识治疗是深刻领悟先贤之精华，结合平日所得，沉思熟虑而提出的。该书中辨证方法的选择运用亦随病证的不同而有区别，显示了程氏辨证思维方法的丰富和灵活。(邓悦)