论肝胆系疾病辨治

摘自2016-3-30中国中医药报

辨治心法

解毒排毒主在肝，肝经湿毒最常见。

胆汁疏泄助消化，肝郁脾虚胃难安。

郁瘀积癌四部曲，舒活化破求逆转。

肝脾同病小柴胡，龙胆泻肝臭粘汗。

肝郁四逆散香佛，桃红四物血活鲜。

肝胃郁热大柴胡，肝阴暗耗一贯煎。

破癌化积抵挡汤，莪术三七杖马鞭。

茵陈退黄利胆赤，五味降酶保肝全。

注：① 郁瘀积癌四部曲，舒活化破求逆转：肝病之郁、瘀、积、癌四部曲，分别予舒肝、活血、化积、破癌治疗。②肝郁四逆散香佛：肝郁，予四逆散加香附、佛手。③桃红四物血活鲜：肝瘀，予桃红四物汤活血化瘀。④莪术三七杖马鞭：杖，虎杖;马鞭，马鞭草。⑤茵陈退黄利胆赤：赤，赤芍。

靶方靶药

靶方

仝氏通胆降酶煎

【组成】茵陈克(先煎1小时) ，五味子克，生大黄克，赤芍克。

【主治】胆汁淤滞引起的高胆红素血症、肝或胆道酶升高，可伴有口干口苦、皮肤瘙痒、便干等症状，也可仅有指标升高而无症状。

【治疗要点】胁胀加虎杖;肝纤维化加莪术、三七;肝管或胆管结石加大叶金钱草。

注：关于茵陈先煎的问题，1982年发表之《菌陈蒿汤利胆作用的分析性研究——不同煎煮方法的影响》中提到：“当煎煮搅拌时，茵陈的利胆作用不仅显现而且有随(煎煮)时间延长而增强的趋向。”根据仝小林教授的经验，茵陈先煎利胆退黄效果更显著。

化纤散

【组成】三七粉克，水蛭粉克，生蒲黄克，生大黄克，炙黄芪克，此为一日量。

【服法】一次6克，温水调服，每日3次。

【主治】各种原因引起的肝、肺、肾等慢性纤维化。

【疗程】3个月为一周期，一般用2~4个周期。

注：此为辨病方。具体应用，可根据病人体质、病情，酌情配以汤药。

问：中医是辨证论治，没有哪个方专治哪种病，而慢性纤维化是西医学概念，怎可用来指导开中药方?

答：①辨病论治是中医很薄弱的，也是未来的发展方向之一。它和辨证论治相辅相成，并不矛盾。②中医自古以来，就是强调辨证、辨病、对症、审因论治，绝非只有辨证论治。

仝氏茵陈脂肝煎

【组成】茵陈克，红曲克，生大黄克。

【功效】清肝通腑，消脂降浊。

【主治】脂肪肝。

【辨证要点】①肥胖者，宜分虚实。腹壁厚者，多为实胖(宜泻);腹壁薄者，多为虚胖(宜补)。②关注小膏人：即体重指数不超，但腹型肥胖，中重度脂肪肝。③关注肝功能有无损害。

【治疗要点】①腹部膨满、胀大合厚朴三物汤;②虚胖宜加党参、炒白术、荷叶，或加六君子汤;③肝功能异常，加五味子、赤芍、虎杖。

仝氏淤胆降酶汤

【组成】茵陈克，虎杖克，五味子克。

【功效】利胆退黄降酶。

【主治】酒精性肝炎，脂肪肝及脂肪性肝炎，胆汁淤滞。

【辨证要点】酗酒、肥胖史，超声示以上疾病。

【治疗要点】胆汁淤滞加赤芍、大叶金钱草;阳黄加大黄、栀子;阴黄加附子、生姜。

大柴胡汤

大柴胡汤是治疗肝、胆、脾、胰等消化系统疾病的效方，仝小林教授常用此方治疗急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、糖尿病、脂肪肝等，作为辨病的基本方加减应用。

【剂量要点】发热重用柴胡、黄芩;便秘重用大黄、枳实;呕吐重用半夏、生姜。

【配伍要点】伴黄疸合茵陈蒿汤，伴结石合四金化石丸，伴疼痛合金铃子散。

问：大柴胡汤加减中，疼痛为何不重用芍药，而选用金铃子散?

答：芍药是非常有效的止疼药物，但不是什么痛都能止。芍药最擅长缓解平滑肌和骨骼肌痉挛，如治胃痉挛的黄芪建中汤、治不安腿的黄芪桂枝五物汤、治肩颈背肌肉慢性痉挛疼痛的葛根汤等，这些方中都有芍药，痛剧可以倍量，常配甘草。但炎症之痛，效果差。

靶药

茵陈 茵陈是治疗黄疸之专药。无论阴黄、阳黄均可使用，宜佐大黄，给黄疸以出路，以大便1～2次/日为度。肝功能异常，配五味子;胆汁淤滞，配大叶金钱草、海金砂;肝纤维化，配莪术、三七。茵陈用量：轻度黄疸克，中度克，重度克。茵陈宜先煎1小时，再下它药。仝小林教授用其治疗无黄疸的高胆红素血症，效佳。

肝胆病验案

大柴胡汤合金铃子散治疗胆心综合征案：患者，男，57岁。右上腹疼痛伴夜间心前区隐痛憋闷3天，伴胃脘饱胀，纳呆，恶心欲吐。舌淡红苔白腻，脉沉略紧。查B 超：慢性胆囊炎、慢性胰腺炎，肝内囊性变。心电图：窦性心律，ST-T改变。西医诊断：胆心综合征。中医诊断：腹痛。证属肝脾不调，气滞瘀阻。治以调和肝脾，理气活血。予大柴胡汤合金铃子散加减：柴胡克，炒子芩克，姜半夏克，杭白芍克，枳实克，川军克，川楝子克，元胡克，生姜片，大枣5枚。服药5剂，右上腹疼痛及心前区闷痛均消失，复查心电图恢复正常。

龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎合并不完全性肠梗阻案：患者，男，40岁。突发腹痛，疼痛剧烈，伴呕吐黄绿胆汁10余次，面赤气粗，口中气热，口干微苦，喜凉饮，溲黄便结，舌红苔薄黄，脉弦滑数有力。体温 38.6℃，心率120次/分。证属肝火上炎、肝胃不和。急予龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减：龙胆草15克，栀子克，黄芩克，柴胡克，生军克，枳实克，吴茱萸克，竹茹克。急煎顿服，1剂疼减呕止，但仍发热、大便不通。上方加厚朴克，服完热退便通，腹痛消失出院。

甘露消毒丹治疗肝硬化腹水合并高热案：患者，男，38岁。乏力消瘦2年，持续性发热3月。期间高热20天，最高体温40℃。予抗感染治疗无效。伴神昏谵语，重度黄疸，腹水，腹大如鼓，口鼻气热，渴不欲饮，尿少。苔黄厚腻，脉细数。证属湿热内阻，气分蕴热，治以清热利湿，化浊退热。予藿香克，佩兰克，茵陈克，滑石(包煎)克，木通克，石菖蒲克，白蔻克，生草克，黄芩克，连翘克，生地克，丹皮克，枳壳克，厚朴6克。3剂体温复常，继服月余腹水消失出院。(沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德 整理)