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临证思维,有路可循

标签:性功能障碍 医学科普 | 作者:陈博 | 发表时间:2017-11-09 17:34:15

——读王伯章《中医临证指南——临床思维学导论》

时间:2017-11-09 来源:中国中医药报 作者:唐志鹏

思维决定行动。现在提倡“学经典,做临床”,其中关键环节就是要学习和掌握中医特有的临床思维能力,这是提升中医临床诊疗水准,获得良好治疗效果的重要保证。然而,如何树立和完善临床思维能力,确实是现实的难题,其门径到底在何处? 南粤名医王伯章出身于医学世家,幼承庭学,及长又往广州中医药大学攻读伤寒论专业研究生,然后在广东医科大学(其前称是广东医学院)从事中医医疗、教学和科研工作,历任中医学教研室主任、中医科主任之职。他天资聪慧,又勤奋好学。临证擅用经方而又不拘泥古训,采撷新知而又融会贯通。他行医近50年,从事中医临证思维理论与临床探讨30余年,是一位我所敬仰的中医临床大家。近日收到王伯章惠寄给我由中国中医药出版社出版的《中医临证指南——临床思维学导论》,让我得以先睹为快。全书分三卷十三章,第一卷为“中医临床思维学导论”,第二卷为“百例临床实录与思维导引”,第三卷为“附录”,全书从医道和医术两个方面阐述中医临床思维门径。 首卷七章,从中医理论的源头出发,涉及河图、洛书、《易经》等中国古代早期文献。

一直以来,王伯章都是以临床为重心的,从象数思维的角度来思考中医概念源流,这样非常哲学的问题,让人肃然起敬。当前对于中医理论源流的研究已经不局限于医学文献,从中国古代哲学、天文学、地学、社会学、法学、考古学,甚至文字等更广域的视角综合探讨,已然成为中医学理论研究的趋势。一本力图对中医临床有所指导的著作在理论探讨上有此深度,实为难得。 次卷三章,该卷搜集了作者多年临床医案,记录自身诊病的感悟。收录的病案涉及病种广泛,用药灵活多变,足显作者临床经验之丰富。如以加味导赤散治疗中毒性心肌炎,藿朴夏苓汤治疗脑出血,小柴胡汤治疗肾绞痛等,均从古方出发,辨证与辨病相结合,灵活组方,将作者的辨证实录展示给读者。对于新进临床的青年医师,无疑具有很大启发。 末卷三章,该卷将首卷中未能详解的六经辨证进一步分析论证,从其由来、三阴三阳概念内涵、相互关系、相关病机及方证娓娓道来,从崭新的视角揭示张仲景辨证论治的范式。于此,可以窥见作者对经典著作着力之深厚,感悟之深切。 中医经典著作历来是中医从业者研读的重点,从古至今有大量的注释,甚至对注释再次注释的文献留存。王伯章立方遣药皆力图根于经典。该书将他多年对经典的理解详加阐述,并且将经典具体运用到自身的临床实践中,这对于刚入临床不长时间的年轻中医而言,是一个很好的引导。如对《伤寒论》的解读,作者将其概括为“首辨病,求病因,抓主症,知势位,识病传”。作者认为经典里面强调的是证,但现代临床应先辨病后辨证,病证相参更为实用。当辨别病证病机没有把握的时候,不妨试行序贯试方,当然这种试方不应延误病程,杂乱无序。作者对《伤寒杂病论》的条文进行的仔细的分析与总结,归纳了主要经方的适用病机和加减用药方法,通过表格的方式呈现出来,使人一目了然。 作者于伤寒一派着墨甚多,但并不拘泥于此。于中医学发展而言,后来出现的温热一派算得上是理论上的巨大进步,作者对温热病主要医家的重要著述进行分析总结。如:《外感温热篇》《三时伏气外感篇》《外感温病篇》《湿热病篇》《疫病论》《温病条辨》等。作者将这些与《伤寒论》进行比较论述,提出温热病当以审因辨治为主,分清外邪的性质,用药当以主证为主,兼顾次证。同时反对用方过大过全,面面俱到,提倡一方疗一证,只宜一剂为妙。 除对古典文献详加分析,作者并未忽视现代医家的经验。书中搜集了大量现代医家的经验,虽然没有仔细区分排列,甚至显得有些繁杂,但是都将其特点总结概括出来。用方需巧,知常达变,辨证的思维精髓即在于此。 对比当前青年医师的临床经历,虽然常把辨证论治挂在嘴边,但是遇到病情总是先考虑西医病名如何,然后再参照相关系统常用的方剂,其辨证思维已经弱化至临床过程的最边缘。王伯章此书可以作为后学者的重要参考书,其辨证思路清晰,用药圆机活法,灵动自然,真正做到“演经旨,衍新方”。 纵观全书,作者反反复复,一直想要告诉读者,“熟读王叔和,不如临证多。”这对钻进故纸堆的人而言是一种提醒,对于在临床踯躅不前的人而言,也不失为一种启发。从经典过渡到临床,再从临床品味经典,细心参悟临证思维的奥秘,这是每个中医人士的立身之本,济世之道。(唐志鹏 上海中医药大学附属龙华医院)


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陈博

主治医师 教授

浙江衢化医院

中医科

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