时间：2017-07-31　来源：中国中医药报　作者：刘景源 王庆侠

温热病的发生发展规律一般是温热邪气袭表，首先引起卫分证候，继而按卫分→气分→营分→血分传变，逐步深入发展。从这四个层次的发展过程来看，体现了由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的传变规律。若从病变部位来看，其传变规律一是由上焦手太阴肺顺传于中焦阳明胃、肠，进而或传入上焦手少阴心与手厥阴心包，或深入下焦足厥阴肝与足少阴肾。一是由上焦手太阴肺逆传于手少阴心与手厥阴心包。可以说，卫气营血辨证标明了温热邪气由浅入深的传变层次；而三焦辨证则标示出温热邪气自上而下脏腑相传的顺传与逆传途径。因温热病的辨治关键在于判别温热邪气在卫、气、营、血四个阶段对人体损伤的不同情况，从而确定不同治法，故卫气营血辨证为温热病的辨证纲领。本文即以卫气营血辨证为纲，辅以三焦所属的脏腑部位，将温热病的传变规律简要归纳、概述如下，以使读者对温热病的发展过程有一个较全面的了解。 外感温热邪气由口、鼻、皮毛而入，首先侵袭上焦手太阴肺系，《温病条辨》中统称为“太阴温病”，初起一般先见卫分证候，其证候类型主要有两种。若邪气郁于肺系之表—口、鼻、皮毛而导致卫外失司，则以发热微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为主症，治用辛凉平剂银翘散，以辛凉轻解，疏透风热。若邪气在肺系之表——手太阴肺经，而导致经气不畅，肺失宣降，则以咳为主症，治用辛凉轻剂桑菊饮，以辛凉轻解，宣肺止咳。 若太阴卫分证不解，邪气由表入里，其发展趋势有两种：一是传入太阴气分；一是逆传营分。传入气分者，因邪气盛而正气不衰，正邪激争，故见气分实证，证属肺热炽盛，里热蒸腾，无形热盛，以高热大汗，口渴饮冷，喘急鼻煽，舌质红苔黄燥，脉洪大而数为主症，治用辛凉重剂白虎汤，以辛寒清气，泄热生津。在温热邪气由太阴卫分传入太阴气分的过程中，若卫分证未罢而气分证已起，可导致卫气同病，治用银翘白虎汤，以透卫清气，表里双解。 手太阴肺的气分证不解，其发展趋势有两种：一是邪气沿气分深入而顺传于中焦阳明胃、肠，《温病条辨》中统称为“阳明温病”。一是邪气直犯上焦心主或心包而逆传于营分，即叶天士所说的“逆传心包”，《温病条辨》中称之为“少阴(心)温病”“厥阴（心包）温病”。 在正气不衰的情况下，上焦太阴气分证候大多顺传于中焦足阳明胃，而导致肺胃热炽，里热蒸腾，无形热盛之气分实证，治用白虎汤以两解肺、胃热邪。

肺胃热炽之证不解，其发展趋势有三种：一是热邪耗气伤津，导致津气大伤而发展为气分虚证：一是热邪耗津，导致肠燥便秘，发展为有形热结之气分实证；一是热邪由气分而深入营分，或径窜入血分。 肺胃热炽持续不解，耗气伤津，导致热邪仍盛而津气两伤的实中夹虚证，以高热、大汗、气短神疲，甚则微喘鼻煽、脉洪大而芤为主症，治用白虎加人参汤，以辛寒清气，补气生津。若其证仍不解，持续高热大汗，津气大伤，则可导致气分虚证。因其津气欲脱，故以身热骤退，大汗不止，喘息气短，倦怠神疲，脉虚欲绝或散大无根为主症，治用生脉散，以补气生津，敛阴固脱。若由虚脱再发展而致亡阳，以冷汗淋漓，四肢厥逆为主症者，治用参附汤以补气固脱，回阳救逆。 肺胃热炽不解，耗伤津液，而导致大肠津亏，肠燥便秘，是热邪从肺胃气分顺传于手阳明大肠，由气分无形热盛发展为有形热结之气分实证。以高热恶热，日晡潮热，大便秘结，腹满痛拒按，舌质红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症，治用三承气汤，以苦寒攻下，泄热保津，即“急下存阴”。 若邪踞少阳气分，里热郁闭，亦属气分无形热盛之实证，以高热，口渴，口苦，胁痛，干呕，心烦，舌质红苔黄，脉弦数为主症，治用黄连黄芩汤，以苦寒泄热，宣郁透邪。若其证不解而继续发展，亦不外传入手阳明大肠而成有形热结与深入营分、血分两种趋势。 营分证的发生，有三种途径：一是在邪气猖獗或心气、心阴不足的情况下，由太阴卫分或太阴气分逆传所致，二是由中焦气分发展而来；三是伏邪自营分而发。其证候主要有热灼营阴与痰热蒙蔽心包两种类型。若热邪消灼血中津液，导致热伤营阴，发为少阴温病者，以身热夜甚，口反不甚渴，心烦躁扰，舌质红绛，脉细数为主症，治用清营汤以清营透热，养阴生津。若热邪灼液成痰或素体痰盛与热邪相合，而导致痰热蒙蔽心包，发为厥阴温病者，则以身热灼手，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症，治用清宫汤送服安宫牛黄丸，以清营养阴，豁痰开窍。 在温热邪气由太阴卫分逆传入营的过程中，若卫分证未罢而营分证已起，可导致卫营同病，以身热夜甚，微恶风寒，皮肤发疹，舌质红绛，脉细数为主症，治用加减银翘散，以辛凉透卫，清营养阴。在温热邪气由太阴气分逆传入营或中焦气分传入营分的过程中，若气分证未罢而营分证已起，可导致气营两燔，以高热，口渴，心烦躁扰，舌质红绛苔黄燥，脉数为主症，治用加减玉女煎，以清气与凉营并施。若痰热蒙蔽心包而兼肠燥便秘，亦属气营两燔，治用牛黄承气汤，以清营豁痰与苦寒攻下并施。 血分证候的发生，有三种途径：一是由气分窜入血分，二是由营分传入，三是伏邪自血分而发。其证候主要有血热动血与血热耗血两种类型。血热动血之证，因热邪盛而动血，故称为血分实证。其病变部位在手少阴心与足厥阴肝，是热邪深入血脉，灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，以人体各部位出血，舌质绛紫，脉数为主症，治用犀角地黄汤，以凉血散血。若血热盛而致热灼筋挛，则发为血热动风，以高热神昏，四肢抽搐，颈项强直，舌质干绛，脉弦数为主症，治用羚角钩藤汤，以凉肝息风。 若暑热邪气由气分内窜血分而致气血两燔，肺热吐衄，以高热，咳喘，烦躁神昏，咯吐痰血，或骤然吐衄，舌质绛紫，脉虚大而芤为主症，治用犀角地黄汤合银翘散，以清透肺热，凉血散血。若暑燥疫热毒充斥，而致气血两燔，以气分高热与神昏、出血，舌肿质绛紫起芒刺苔焦燥等热毒燔灼之表现为主症，治用清瘟败毒饮，以清气凉血，泄热解毒。 血热耗血之证，因热邪耗伤血液，甚则耗损肝血肾精，故称为血分虚证。其病变部位在足厥阴肝、足少阴肾及手少阴心。若热邪仍盛，助长手少阴心火而下劫足少阴肾水，导致心肾不交，以身热，口干，心烦躁扰不寐，舌质绛苔薄黄，脉细数为主症，治用黄连阿胶汤，以清热育阴，泻南补北。若热邪耗血而导致真阴耗损，以身热夜甚，手足心热甚于手足背，心悸，神倦，舌质干绛，脉虚大或迟缓结代为主症，治用加减复脉汤，以滋阴清热，养血复脉。若真阴耗损而发展为亡阴脱液之危重证候，以手足蠕动，甚或瘈疭，心中憺憺大动，甚则心中痛，神昏肢厥，舌质绛无苔，脉细促或微细欲绝为主症，急当救阴，斟酌选用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，以滋阴养血，潜阳息风。