时间：2017-04-27　来源：中国中医药报　作者：张再康 •浮脉未必主表证，浮脉也可见于里证。

•沉脉未必主里证，沉脉也可见于表证。

•数脉未必主热证，数脉也可见于寒证。

•迟脉未必主寒证，迟脉也可见于热证。

•弦脉未必主肝胆，是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映。

•紧脉未必主寒证，也可见于热证和其他邪气阻遏。

•涩脉未必主瘀血，也可见于其他邪气阻遏。 国医大师李士懋对脉学有深刻的认识，本文论述其对有关脉象的创新性认识和独特性见解，以期对临床实践起指导作用。

【浮脉未必主表证说】 浮脉轻手而得，举之有余，按之不足，如水漂木。《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳主一身之表，为诸经之藩篱。外邪袭表，正邪相争于肌表，故出现浮脉。李士懋认为，浮脉固然可见于表证，但未必一定主表证，浮脉不是判断表证的主要依据。浮脉也可见于里证。在《伤寒论》中里证见浮脉的条文比比皆是。临床见到浮脉时，如果排除了表证的存在，就要诊断为里证。浮而有力为里实证，浮而无力为里虚证。在里证兼有热象的情况下，更容易见到浮脉。李士懋说：“浮脉主表，似乎成为万古不易之定论。所以，脉浮与否，成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。所以，表证存在与否，不以脉浮沉为据。” 里实证 邪阻于里，激发气血，正邪斗争剧烈，不但不见沉脉，反而容易形成浮脉。这种情况多见邪气盛而正气也旺盛。

例如《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本为痰热互结，应当见沉滑脉，反而见浮滑脉，此为气血旺盛与痰热斗争激荡的结果。不但痰邪阻遏，即使是瘀血、饮邪、食积、结石、虫积等邪气，在气血旺盛的情况下，都可见到浮脉。如《伤寒论》第257条曰：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”如果里热炽盛兼以气血旺盛，则更容易见到浮脉。

如《伤寒论》第176条曰：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒而恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。”所以，在临床上遇到浮滑数、浮弦数、浮紧数等常见脉象时，不可简单地误判为表证，大多是痰热内蕴、火热炽盛的表现。李士懋说：“六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，热盛外淫，搏激气血外达肌表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。” 里虚证 阴血亏虚严重，不能敛阳，阳气浮越导致脉浮；气虚亏损严重，不能安固其位而外越，也可脉浮；阳虚严重，阴寒内盛，格阳于外，也导致脉浮。李士懋说：“正气虚衰，真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳，阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮；阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如《四诊抉微》所云：‘内虚之证，无不兼浮。’久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者，或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。” 【沉脉未必主里证说】 沉脉举之不足，按之有余，如绵裹砂。《伤寒论》第148条曰：“脉沉亦在里也。” 李士懋认为，沉脉固然可见里证，但未必一定主里证，沉脉不是判断里证的主要依据。沉脉也可见于表证。 首先，风寒湿之邪侵袭人体，阻遏气机，气机不畅，容易形成沉脉。

正如《四诊抉微》说：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”风热之邪侵袭人体，多数从口鼻侵入，导致肺气宣降失常，气机不畅，也容易形成沉脉。正如李士懋所说：“外邪袭表，脉皆浮吗？非也。六淫之邪，可分阴阳两类，寒、湿属阴邪，风、暑、燥、火属阳邪。阴邪沉降、收引、凝敛，其脉不浮，反可见沉。温邪属阳，阳主动，主升浮，脉本当浮，然而征之于临床，竟多不浮。何也？温邪上受，首先犯肺，肺气拂郁，热郁于内，气机不畅，脉可不浮，反见沉数之脉。那么，表证何时脉才浮？当阳郁而伸时，脉方见浮。” 其次，外邪袭表，往往正气不足，营卫亏虚。正气不足，营卫亏虚，无以鼓荡气血，则不容易形成浮脉，更多见的是沉脉。李士懋说：“脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡充盈血脉，故而沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉；一类是邪气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。” 在上述两种情况下，如果素体存在气滞、痰饮、瘀血、食积、结石等邪气，阻遏气机，气血运行不畅，则更容易出现沉脉。

【数脉未必主热证说】 一息六至为数脉，此以至数论数脉。但李士懋认为数脉重在脉象，而不重在至数。只要是指下感觉脉来去皆快，即为数脉。他说：“余以为数脉重在脉象，而不重在至数。脉来去皆快，即为数脉。至于脉的至数，可一息六至，亦可一息五至、七至。即使脉来一息六至，但来去均无急迫之感，仍不以数脉论。所以，数脉尤重在脉象。否则，历来脉书都以寸关尺分部论数如何解释？‘寸口脉沉而迟，关上小紧数’者，又如何解释？”李士懋不拘泥于至数认识脉象，可谓发前人所未发。李士懋认为，数脉固然可见于热证，但未必一定主热证。数脉也可见于寒证。 虚寒证 由于阳气不足，机体代偿性地奋力鼓搏以自救，脉不仅不见沉迟脉，反而见数脉，且越数越虚。同样的道理，气虚、血虚者也可见数脉。李士懋说：“阳虚、气虚、血虚者，脉皆可数。因正气虚衰，气血张皇，奋力鼓搏以自救，致脉来急迫，且愈虚愈数，愈数愈虚。此数也，或沉细而数，或浮大而数，然必皆按之无力，治当温补。” 实寒证 由于寒邪郁闭，本当见沉迟或沉紧有力脉象。在正气旺盛的情况下，正气就会奋起抗邪，从而脉象并不一定迟缓甚至还可以见数象。关于实寒证见数脉，李士懋没有明确的论述，但根据他有关气血是脉象形成原理的论述，结合笔者自己的临床体会，应该说是经得起实践检验的。李士懋说：“气血，是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象，可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，画地为牢，死于句下。”恰如《脉学指南》云：“上古诊脉，如浮沉迟数等，明目不多，而病情无遁。后世胪列愈伙，指下愈乱，似粗反精，欲明反晦。篕求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云：“得其理，则象可得而推矣。是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流，因此而识彼，无遗策矣。”

【迟脉未必主寒证说】 一息三至为迟脉，此以至数论迟脉。但李士懋认为迟脉重在脉象，而不重在至数。他说：“我们认为，迟数脉的确定，应以脉象为据，而不重在至数。脉的每次搏动，来去皆迟慢，不论至数为三至、四至乃至五至，皆曰迟。据之临床，事实上一脉三部，至数定然一致，而脉象可各不相同。以脉象论迟，则某部独迟就不难解释了。所以，迟脉的特征，应重在脉象，而不重在至数。”李士懋认为，迟脉固然可见于寒证，但未必一定主寒证。迟脉还可见于热证。无论是实热证，还是虚热证，都可以见到迟脉。 里热实证 火热郁遏于里，阻滞气机，脉不但不数，反而形成缓、迟、细、涩甚至厥脉。李士懋说：“热壅于内，一方面可阻遏气机，使气血不得畅达而脉迟；另一方面，热邪耗伤阴液，血液稠浊而行迟，故而脉迟。热闭愈重则脉愈迟。如《伤寒论》第208条曰：‘阳明病，脉迟……大承气汤主之。’大承气乃攻下热结之峻方，竟然脉迟，可知此迟非寒，乃热闭使然。此种脉迟，必按之有力，且有一种躁扰不宁之象。进而察其舌，舌质必老红、苔必老黄，伴胸腹灼热等内热亢盛之象。”临床上如果火热再与其他有形之邪如瘀血、痰饮、食积、虫积、结石等搏结，更容易导致气机阻滞，出现脉迟缓细涩甚至沉伏不见等脉象。 里热虚证 也即阴虚火旺证。阴虚火旺证，本应该见脉细数无力，但是临床也可见到脉迟缓脉。这是因为，当阴虚到一定程度时，血液黏稠，阻滞气机，即使有虚火也难以导致数脉，反而表现为迟缓脉。李士懋说：“阴虚之脉，多为细数或虚数，迟虽少见，但不是绝对没有。如热邪灼伤津液，血稠浊而行迟，亦可导致脉迟。阴虚脉迟者，舌质红绛少苔，伴阴虚阳亢之热象。”

【弦脉未必主肝胆说】 弦脉脉来端直以长，直上下行，状如弓弦。弦脉在临床为常见脉，历来医家多将其病位定在肝胆。李士懋认为，弦脉是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映，其病位固然可见于肝胆，但未必一定在肝胆。 弦实脉 邪气阻遏，气机不畅，气血不得濡润经脉导致弦脉。邪气包括气滞、瘀血、痰饮、食积、火郁、寒凝等，不仅仅为肝郁气滞所致。弦数有力者多为火郁所致，弦滑有力者多为痰邪阻滞所致，弦滑数有力多为痰热阻滞所致，弦濡有力者多为湿邪阻滞所致，弦濡数有力者多为湿热阻滞所致，弦紧或弦迟有力多为寒邪凝滞所致。至于火热、瘀血、痰邪、湿邪、气滞、寒邪等邪气郁滞于何脏腑则需要结合其他临床表现加以确定，可在肝胆，但并非一定在肝胆。李士懋说：“邪气阻遏，气机不畅，气血不得宣发敷布，脉失气血之温煦濡养，故拘急而弦，阻遏气机的邪气包括很广，除七情之外，尚有六淫及痰饮、瘀血、食积等。” 弦虚脉 由于阴血的亏虚，不能濡养筋脉，则脉来拘急而见弦脉。气虚不能充盈脉道和无力推行血液以充脉道，脉来拘急也可见弦脉。阳虚不能温煦血脉，脉来拘急也见弦脉。脉弦细缓无力者多为气虚和血虚，脉弦细数无力多为阴血火旺，脉弦细迟无力多为阳气亏虚，脉弦硬多为肾精亏虚、肝风内动。至于何脏腑气虚、血虚、阴虚、阳虚则需要结合其他临床表现加以确定，可在肝胆，但并非一定在肝胆。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”李士懋说：“弦为阳中之阴脉。其脉为血脉拘急，欠失冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和调达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则为弦。或因气机不畅，邪气阻隔，气血不得畅达，亦可使脉失阳气之温煦，阴血之濡养，拘急而弦。”故仲景称“弦则为减”。《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。” 【紧脉未必主寒证说】 紧脉左右弹指，脉呈拘挛状态，古人比喻为“转索”，很是贴切形象。因紧脉为拘束之象，故脉体一般不大，或竟偏细。无论表寒还是里寒，寒性凝滞收引，脉绌急而紧，左右弹指，故可见紧脉。李士懋认为，紧脉固然可见寒证，但未必一定主寒证。紧脉可见于热证，也可见于其他邪气阻遏。 里热实证 火热郁遏于里，必不肯宁静，逼迫气血左冲右突，从而产生紧脉。如《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”如果火热之邪再伴有其他邪气如痰饮、瘀血、湿邪、食积、结石、虫积等，则更容易阻遏气机产生紧脉。如《伤寒论》135条：“结胸热实，脉沉而紧。”因此，火热证之紧脉在临床上相当常见，不得误认为寒证。李士懋在阐释上述《伤寒论》第221条时说：“一派阳明热结之象，脉反紧，此即热结阻隔气机，气血被缚而不肯宁静，左冲右突，形成左右弹指之紧脉。”近代临床大家张锡纯也曾论述紧脉主火毒，他说：“疮疡以疔毒为最紧要，因其毒发于脏腑，非仅在于经络。其脉多见沉紧。紧者毒也，紧在沉部，其毒在内可知也。至其重者，发于鸠尾穴处，名为半日疔，言半日之间即有关人性命也。若系此种疔毒，当于未发现之前，其人或心中怔忡，或鸠尾处隐隐作痛，或其处若发炎热，似有漫肿形迹，其脉象见沉紧者，即宜预防鸠尾穴出生疔，而投以大剂解毒清血之品。其大便实者，用大黄杂于解毒药中下之。其疔即可暗消于无形。此等疔毒，若待其发出始为疗治，恒有不及治者矣。”他创立了大黄扫毒汤治疗该类疾病，药物有大黄、天花粉各一两，皂刺四钱，穿山甲、乳香、没药（皆不去油）各三钱，薄荷叶一钱，全蜈蚣三大条。 里热虚证 阳虚阴寒内盛，经脉失于温煦而拘急固然可以产生紧脉。但是，阴血不能濡养经脉，经脉也可拘急而产生紧脉。肝肾阴亏可以导致阴虚风动，肝肾阴亏也可以导致脉象紧急，其理一也。李士懋说：“阴血虚，不能濡养经脉，致经脉拘紧而为紧。”如《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。” 其他邪阻 邪气阻遏，气机不畅，脉失阳气之温煦和阴血之充盈濡养，亦可拘急而为紧。该种邪气不必兼有寒邪。如《伤寒论》第355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”李士懋阐释说：“邪，当指停痰、食积等。邪阻阳气不行而脉乍紧、手足逆冷、心下满而烦，此紧当按之有力，邪阻胸中使然。在上者，引而越之，故予瓜蒂散吐之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》曰：“脉弦如转索无常者，宿食也。”李士懋阐释说：“脉之柔缓，必阳气煦之，阴血濡之。宿食阻遏，气血不行，脉失阳之温煦及阴血之濡润，则脉拘急而为紧，如转索无常。当吐其宿食。此与《伤寒论》第355条意同。”

【涩脉未必主瘀血说】 涩脉就是脉来去艰难，如轻刀刮竹。但是李士懋对涩脉脉象有自己的独特认识。李士懋说：“往来涩滞，若指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉就无分别。所以，往来蹇涩，不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。” 大多医家认为涩脉主瘀血。李士懋认为，涩脉固然可见于瘀血证，但未必一定主瘀血。涩脉亦可以见于其他邪气阻遏。李士懋说：“邪阻气机不畅，气血不能畅达以鼓搏血脉，致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的邪气，主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。”如《伤寒论》48条：“何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”此涩，即表邪郁遏使营卫不畅，阳气拂郁不得发越而致涩。《脉理求真》曰：“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因寒客、阳虚、阴血枯涸、热邪壅塞所致。《脉学辑要》云：“食痰胶固中外……七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道。”上述因素皆可致涩。 李士懋认为，瘀血无固定的脉象，不可拘执于涩脉、弦脉等去把握瘀血。滑脉、数脉、濡脉、细脉、涩脉、虚脉等诸多脉象，皆可见于瘀血证。为什么呢？因为无论热邪、痰邪、饮邪、湿邪、食积等都可导致气机阻滞，日久即产生瘀血。因此，瘀血的诊断以望诊、问诊和按诊为先，脉诊次之。望诊可见面色晦暗、眼圈青暗、舌紫暗、口唇紫暗、指甲紫暗、肌肤甲错等。问诊和按诊可见头痛、胸痛、胃痛、腹痛、腰骶痛、四肢疼痛、身痛等各种疼痛，痛处不移，按之加剧。 综上所述，国医大师李士懋根据长期临床实践经验，对浮、沉、迟、数、弦、紧、涩七大常见脉象提出了很多新认识。通过这些新的认识，使我们认识到李士懋倡导的以脉诊为核心的平脉辨证论治的学术思想，并不是把脉诊绝对化和单一化，也不是把其他三诊闲置化。只有将脉诊和其他三诊有机地结合，才能使脉诊有血有肉，才能开展正确的辨证。