经皮脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症

常峰

随着医学模式的卒、医疗技术的进步以及临床医生微创理念的不断加深，脊柱微创技术也随之迅速发展。自1963年Smith创新性的报导了髓核化学溶解术以来，脊柱微创技术的发展经历了盲视下的经皮技术，例如髓核化学溶解术、 激光和射频物理消融术、经皮椎间盘机械旋切术等;到显微椎间盘切除术;内镜辅助下的脊柱微创手术，例如关节镜辅助下的椎间盘切除术、显微内窥镜辅助下的椎间盘切除术、胸腔镜和腹腔镜辅助下的椎间盘切除术等过程。

1998年美国微创学主席Anthony Yeung医生在经皮椎间盘切吸术的基础上首先使用并提出了YESS技术，标志着经皮椎间孔镜技术的诞生。但其适应症比较狭窄，难以有效处理脱出型和游离型椎间盘组织;对中央椎管和侧隐窝狭窄更难以进行有效处理;对存在髂脊较高和椎间孔狭窄的腰5骶1椎间盘突出患者也极难处理。针对YESS技术的不足，2002年，德国Hoogland教授在YESS技术的基础上提出了THESS技术，他设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，逐级绞除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，直接经扩大成形的椎间孔进入椎管内，可在内镜系统直视下摘除脱出、游离的椎间盘组织，并且能有效处理伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出。

因此，经皮经椎间孔脊柱内镜技术的出现，使腰椎管椎间盘突出症的微创治疗发生了革命性的变化，几乎可以治疗各种类型的腰椎间盘突出症。但对于椎管狭窄症的治疗仍有诸多困难和问题需要脊柱微创医师研究和解决，特别是对于中央椎管狭窄症的治疗难度较大。

在临床实践中，我们通过文献复习及神经根管解剖的研究发现，同一间隙水平的中央椎管狭窄症可以通过经皮脊柱内镜经椎间孔入路达到减压目的，并经临床实践证实，达到满意治疗效果，并在国内首先报道。我们将脊柱内镜经椎间孔入路治疗退行性腰椎管狭窄症作为研究目标，进一步探索，扩大手术适应症，力求为脊柱微创医师在内镜下经椎间孔入路进行椎管狭窄症的治疗提出新的方法和理论指导，同时可使部分不能耐受开放手术的老年和多发基础疾病患者得到有效的治疗。

腰椎管狭窄症系腰椎的中央椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄引起腰骶神经根和马尾神经受压，表现为间歇性跛行和坐骨神经痛为主要症状的一种疾病，作为一种常见的脊柱疾病，以中老年人高发。腰椎管狭窄症不仅仅影响了患者的日常生活质量，严重者生活不能自理，也给患者家庭及社会带来严重负担。该病经保守治疗无效或加重者，往往需要手术治疗，传统减压固定手术方法对患者生理打击大，脊柱正常解剖结构破坏，会引起脊柱稳定性下降往往需要内固定结合椎体融合，融合后又会加速临近节段退变形成恶性循环。同时老年患者多合并基础疾病，难以耐受此类手术或全麻而放弃治疗，此外采取传统手术治疗，手术前后住院时间较长，治疗费用高，给患者家庭及社会带来一定的经济负担。随着经皮经椎间孔内窥镜减压技术的提高和医疗器械的改进，腰椎管狭窄症的内镜手术治疗也逐渐成为可能。经皮经椎间孔内窥镜微创减压技术与常规手术相比具有手术切口小，损伤小，出血少，能有效保护脊柱稳定性，并发症发生率低，对患者整体影响小，病人耐受性好，安全可靠，住院时间短等优点。

但并不是所有腰椎管狭窄症患者都可以手术治疗，应严格掌握手术适应证方可取得满意的效果。

腰椎管狭窄症的适应证是：

单侧或双侧根性症状

单节段或双节段椎管狭窄症状

神经源性间歇性跛行

与临床症状相对应的影像学表现

1.侧隐窝和/或椎间孔狭窄

2.中央椎管狭窄和/或混合性椎管狭窄

3.稳定的II度以下退变性滑椎

经严格的保守治疗无效

腰椎管狭窄症的禁忌症为：

椎间不稳、感染、精神异常、交流困难者等。

但腰椎管狭窄症多因诊断难、责任节段确定难、椎管减压难、适应证

选择难，使大家望而却步。

腰椎管狭窄症的病理特点是决定其手术难度的主要原因：椎间盘突出症的压迫位于神经和硬膜囊前方，病变组织局限呈图块状，易于取出;椎管狭窄症病变组织广泛，压迫常呈环形，单纯前方或后方减压不能完全达到减压的目的。因此手术难度大，需要娴熟的技术方可进行。

技术要点

经皮经椎间孔内窥镜技术治疗腰椎管狭窄症不同于腰椎间盘突出症的治疗，正是在治疗腰椎间盘突出症的基础上实现技术突破，使得该技术在治疗腰椎管狭窄症上取得满意的临床疗效：

穿刺技术，精准的穿刺技术不仅能有效减少放射暴露时间，而且能为手术减压提供充足的减压范围，确保对狭窄部位彻底减压;

扩孔和置管技术，是完成镜下手术操作的基础。

镜下减压操作技术，减压过程中，手术医师面对的是经皮经内窥镜系统的显示屏，该显示屏显示的术野图像为镜像图像，与非镜下的开放操作技术不同，需要有丰富的手眼分离操作经验的医生才能熟练操作，彻底减压，全程神经松解，保证了术后临床疗效。

临床应用 自2012年3月以来率先于我省开展了椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，技术成熟，已走在国内前列，并在国内首先拓展到中央腰椎管狭窄症的治疗。到目前为止，已经手术800余例，其中腰椎管狭窄症患者比例占大部分，并总结出其治疗的适应证和手术技巧，取得了满意效果。 2014年9月举办了“全国椎间孔镜技术高峰论坛暨山西首届学习班”，15个省市200余名代表参会。同时挂牌成为“德国Joimax脊柱微创培训基地”，已有国内多家三甲医院医生来我院培训学习。目前，该团队能开展治疗各种类型的椎间盘突出症，例如极外侧型、外侧型、旁中央型、中央型椎间盘突出，巨大椎间盘突出，术后复发椎间盘突出，脱垂游离型椎间盘突出等，并取得非常满意的临床疗效。在腰椎管狭窄症的治疗上，对单节段或双节段的各型腰椎管狭窄均能进行有效手术治疗，例如：中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄及混合型椎管狭窄。取得了很好的临床疗效，经手术优良率95%以上。