2007 年1 月 护理学报January, 2007第14 卷第1 期Journal of Nursing(China) Vol.14 No.1

【临床护理】

庞永慧, 陈振兰, 葛德湘, 曾珊

( 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆乳腺科, 广西南宁530021)

[摘要] 报道1998 年7 月- 2005 年12 月手术治疗的720 例乳腺癌患者术后发生并发症情况: 皮下积液84 例, 发生率为11.7%,患侧上肢水肿36 例, 发生率为5.0%, 皮瓣坏死19 例, 发生率为2.6%, 切口内大出血2 例, 发生率为0.3%, 对并发症原因进行分析并通过妥善治疗与护理, 均取得较满意的效果。

[关键词] 乳腺癌根治术; 皮下积液; 皮瓣坏死; 上肢水肿; 护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1008- 9969( 2007) 01- 0065- 02

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤, 我国虽是乳腺癌低发地区, 但其发病率正逐年上升[1]。乳腺癌根治术后易发生皮下积液、患侧上肢水肿、皮瓣坏死等, 导致切口延期愈合, 使放疗不能按时进行,给患者的精神和肉体造成极大的痛苦, 延长住院时间, 加重经济负担, 给患者的生活带来不便。现将我院乳腺癌根治术后并发症的原因分析与护理对策报道如下。

1 临床资料

我科1998 年7 月- 2005 年12 月共720 例乳腺癌患者行手术治疗, 均为女性, 年龄19~83 岁,其中行乳腺癌根治切除术145 例, 乳腺癌改良根治术575 例, 术后发生皮下积液84 例, 发生率为11.7%, 患侧上肢水肿36 例, 发生率为5.0%, 皮瓣坏死19 例, 发生率为2.6%, 切口内大出血2 例, 发生率为0.3%。

2 乳腺癌根治术后并发症的原因分析与护理

2.1 皮下积液是乳腺癌根治术后最常见的并发症。皮下积液不但延迟切口愈合时间, 而且影响术后放疗的按时实施。文献报道发生率可达28.20%[2 ],本组发生84 例, 术后发现局部皮瓣隆起, 触之有漂浮感或波动感, 皮下积液诊断基本确立, 局部穿刺抽出积液即可证实诊断。积液量在50 ml 以下者为少量积液, 本组有28 例; 超过50 ml 者为大量积液[ 3 ], 本组56 例。皮下积液形成的原因主要有: ( 1)手术创面渗液、渗血和引流不当, 引流管放置不当和引流管受压、打折、阻塞和扭曲等, 导致渗液积聚创面内形成积液; ( 2) 患者过于肥胖, 本组发生积液者体质量为82~85 kg; ( 3) 淋巴管未完全彻底结扎, 术中创面未彻底止血, 因术中应用电刀, 可使创面大部分毛细血管、小血管和毛细淋巴管、小淋巴管等即时结痂、闭塞和栓塞, 若部分栓塞不全或皮瓣与胸壁摩擦造成电灼结痂脱落, 至术后渗血、渗液和淋巴漏; ( 4) 皮瓣与胸壁贴合不紧, 术后创面包扎欠妥, 容易引起皮下积液。

护理措施: ( 1)术后保持腋下负压引流管的通畅, 每隔2 h 挤压引流管1 次, 并保持负压状态, 避免引流管受压、打折、阻塞和扭曲等, 准确记录引流量及颜色; ( 2) 患侧上肢术后5 d 内保持内收状态, 前臂与上臂成90°角左右, 并保持制动, 禁止用患侧上肢支撑身体起床, 避免牵拉而引起皮瓣与创面分离; ( 3) 拔除腋下引流管后2~3 d, 注意检查局部皮瓣是否隆起和触之是否有浮动感等现象, 如发现应及时处理,本组有28 例少量积液者行局部穿刺抽液后加压包扎, 10 d 左右好转; 56 例大量积液者中40 例行切开置管引流而愈, 另外16 例引流时间超过15 d,且积液量大者应用胞必佳冻干粉200~400 μg 加生理盐水5~8 ml 溶解后从近伤口处1 cm 的引流管注入积液腔内, 并夹管保留3~4 h, 经处理后积液逐渐减少; ( 4) 术后创面包扎应松紧适宜, 使创面受力均匀, 皮瓣与胸壁创面适度相贴, 敷料不易松动, 包扎过松起不到消除死腔的作用, 过紧则不但会影响患者呼吸, 还会影响皮瓣血运而致皮瓣坏死, 要经常观察胸带是否松脱和移位。本组84 例皮下积液患者, 经检查及时发现, 并采取积极的护理措拖, 皮下积液均在短期内逐渐减少而痊愈。

2.2 患侧上肢水肿本组有36 例, 主要表现为患肢手臂不同程度肿胀、上肢功能障碍等。其中30 例为轻度水肿, 患侧上肢在肘上5 cm 或肘下4 cm 两点的周长较健侧上肢增加1~2 cm; 4 例为中度水肿, 周长增加3~4 cm; 2 例为重度水肿, 周长增加大于5 cm。原因主要有: ( 1) 腋窝淋巴结被切除, 淋巴管结扎后,上肢淋巴回流受阻; ( 2) 静脉回流障碍, 血栓性静脉炎所致的静脉阻塞, 静脉粘连及附近的淋巴结炎的影响等[4]。

护理措施: ( 1) 术后患侧上肢不能从事重体力劳动, 嘱患者不能提拉超过5 kg 的物品。( 2) 适时、合理的患侧上肢功能锻炼, 具体方法是术后1~3d, 患侧上肢放在胸前作握拳和转动腕关节的动作, 2次/d, 每次50 下; 术后第4 天至拔除腋下引流管当天, 做前臂动、上臂不动的屈肘运动, 2 次/d, 10 min/次; 拔除腋下引流管后第1 天, 伤口无渗液者, 开始做6 节功能锻炼操, 第1 节是患侧上肢尽量伸直做握拳运动, 第2 节是患侧上肢尽量伸直做屈肘运动,第3 节是转动肩关节运动, 肩关节向前转动360°,再向后转动360°, 第4 节是健侧的手握住患侧的手, 从下到上做上举运动, 第5 节是摸耳运动, 第6节是爬墙运动, 以上6 节功能锻炼操均每次做4 个8 拍, 2 次/d, 遵循循序渐进的原则。( 3) 不在患侧上肢进行静脉穿刺、输液、测血压, 不能用力甩动患侧上肢, 以免加重水肿。( 4) 避免患侧上肢受压、外伤、感染和长时间下垂等, 平卧时用小枕垫高患肢30°~45°。( 5) 向心性按摩, 患者平卧, 患侧上肢抓住悬绳,使患侧上肢与躯干成60°, 按摩者双手扣成环状, 由远到近用力推移, 作向心性按摩, 2 次/d, 20 min/次,以促进淋巴回流。本组36 例患者给予上述处理后,30 例轻度水肿者症状消失, 4 例中度水肿者明显减轻, 2 例重度水肿者效果不明显。

2.3 皮瓣坏死本组共有19 例出现皮瓣坏死, 发生率为2.6%, 国外文献报道发生率为10%~60%[ 5 ],表现为术后4~5 d 开始出现皮肤缺血或坏死, 呈苍白色或紫黑色, 根据皮瓣坏死宽度分为3 度, 小于2 cm 为轻度, 2~5 cm 为中度, 大于5 cm 为重度。产生的原因主要有: ( 1) 与手术操作不当有关, 手术中皮瓣剥离过薄或游离皮瓣时将皮肤与其下方的动、静脉血管直接切断, 致使皮瓣血液循环不良或血液供应障碍; ( 2) 肿瘤较大, 侵犯皮肤或肿瘤表面皮肤有溃疡, 致皮肤切除过多, 缝合切口时张力过大, 影响局部血液循环; ( 3) 术后包扎时未能将皮瓣与胸壁创面贴紧, 皮下有积液影响皮瓣生长; ( 4) 电刀使用不熟练、不恰当和不注意而将皮瓣烧成焦斑或反复密集地电灼止血等, 使该部皮瓣烫伤坏死; ( 5) 引流不当和切口感染等。皮瓣坏死可以1 种或多种原因联合导致, 临床上有时很难找到明确原因。

护理措施: ( 1) 术后加压包扎时,敷料松散均匀地覆盖上, 因散开的纱布层具有一定的弹性, 不会导致皮瓣过度受压而影响血液循环, 再用胸带加压包扎, 使皮瓣紧贴胸壁创面; ( 2)保持腋下引流管的通畅, 经常检查是否处于持续的负压状态, 否则易形成皮下积液, 影响皮瓣的生长; ( 3) 注意观察伤口的情况, 如发现皮瓣已呈暗黑色或苍白者, 说明皮瓣已坏死, 本组15 例轻度者只限于表层且宽度小于2 cm 者, 给予换药, 自行愈合; 4 例重度者宽度大于5 cm, 皮肤已完全坏死, 呈紫黑色予行植皮术后痊愈。

2.4 切口内大出血本组发生2 例, 发生率为0.3%,均发生在术后6 h 内, 患者自觉胸带包扎过紧, 表现为心慌、胸闷、面色苍白、皮肤湿冷, 甚至出现血压进行性下降等休克现象, 引流量大于100 ml/h 且为血性。原因可能与血管断端结扎线滑脱和小血管电凝焦痂脱落有关, 如结扎不牢, 术后剧烈咳嗽、体位变化、外力作用或负压吸引等原因使结扎线滑脱而出血。护理措施: ( 1) 术后密切观察病情变化, 24 h 内予多功能监护仪严密监测生命体征, 发现患者自觉心慌、胸闷不适, 面色苍白, 皮肤湿冷, 心率加快及血压进行性下降等休克现象及时报告医生, 及时处理;

( 2) 保持引流管通畅, 并保持负压状态, 注意观察引流量和颜色, 发现引流量>100 ml/h 且为鲜血, 生命体征不平稳者, 立即建立双管输液, 使用止血合剂,同时急配血, 作好输血准备, 并做好再次手术的准备工作。本组2 例均送手术室行再次手术止血, 术后加压包扎, 术后24 h 内严密观察生命体征变化和引流液的量、颜色、性质及患者的自觉症状, 使患者及时得到了妥善的处理而治愈。

[参考文献]

[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海: 上海医科大学出版社,1993:

644.

[2] 杨永久,李瑞平,胡振华.乳腺癌术后皮下积液的防治[ J ].中

国普通外科杂志,2005,14( 4) : 311.

[3] 杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北

京: 人民卫生出版社,1998:292.

[4] 宋虎元,吴涛.乳腺癌术后并发症的预防及处理[ J ].现代

肿瘤医学,2003,11( 5) : 377.

[5] Delan R, John P. Complication Associated with Mastectomy

[ J ]. Surg Clin Nor Am, 1983,63:1331.