漏斗胸的手术方法有哪几种?

一、截骨加外固定的代表方法是Gross外固定法

其原理是把胸骨、肋骨于骨膜下分别松解，截骨后提起胸壁矫形，先缝合截骨断端，再由胸骨后穿钢丝至皮肤外，作桥式钢板外固定。此法术后外观胸廓虽有改善，但由于小儿术后不容易合作，外固定又难以持续保持胸壁的稳定，有时还发生钢丝折断致使矫治失败。另外，该法创伤大并发症多(主要是皮肤、骨质和肺部感染)，故20世纪60年代后已很少使用。

二、胸骨翻转法

此手术是20世纪40年代发明的手术。该术式主要以日本的和田为代表，将凹陷区的胸、肋骨于骨膜下剥离截骨后整块翻转过来缝回原处。有人为保持血运良好采取不切断腹直肌的改良翻转术。也有人翻转后再行血管吻合。但因手术时间长、出血相对多、手术创伤大，即使腹直肌不切断，翻转后也难确保血运不受影响。且不加固定支杠，胸壁不稳定。术后常出现反常呼吸和肺部并发症，矫形效果不太理想，有时形成胸骨变得前凸畸形。至70年代后被改良的“胸肋骨抬举法”所代替。

三、胸骨抬举术

胸骨抬举术的代表方法是Ravitch手术及各种改良技术，1949年由Ravitch首先报道。过去半个世纪该手术使用最多，曾被认为是矫正儿童漏斗胸的最可靠方法。许多学者在畸形肋软骨及其骨膜的处理和胸骨截骨及内固定方式等方面均进行了诸多改良。手术行胸壁凹陷处的纵或横行切口，游离肌肉，暴露畸形胸骨及肋软骨，切开并游离畸形肋软骨膜，切除双侧多余肋软骨。于胸骨凹陷水平V形截断胸骨，保留后骨皮质。PDS线或钢丝缝合两针固定，将凹陷矫平。也有学者自左向右于五肋胸骨后水平放置克氏针或钢板，并固定于肋间。缝合肋软骨，关闭骨膜，术后2年以上去除支架。因肋软骨切除、肋骨生长中心或肋软骨膜的损伤,术后可出现肋软骨再生不良,再生的肋软骨不同程度成骨或钙化，再生肋软骨与胸骨不连接,最严重者甚至出现胸廓僵硬变窄导致限制性通气障碍。

四、Nuss手术

不截骨的内固定术代表是Nuss手术。1998 年Nuss 首先报告了在胸腔镜辅助下的微创漏斗胸矫正术，由于该术式不游离胸大肌皮瓣、不切除肋软骨和不做胸骨截骨;切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快;最突出的是能长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性。并且因为该手术操作简单、易于掌握，达到了微创手术矫形，从而快速地被各国外科医生所接受。手术方法是先根据患儿胸廓的大小选择合适长度的钢板并调整弯曲度，然后在胸骨凹陷最低点的同一水平处两侧胸壁腋前和腋后线之间各行约2.5cm横切口，人工气胸后从右侧入路在胸腔镜辅助下穿入导引钢板插至对侧，再牵引引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方到达右侧，将钢板翻转180°，使胸骨和前胸壁突起呈现预期的形状，最后用固定器固定钢板。随着手术经验的积累和技术的不断改进, Nuss 手术已经成为矫正漏斗胸的标准术式。

漏斗胸影响心肺功能及有精神负担的，应该手术治疗。Haller指数大于3.2的、漏斗指数大于0.2的均应手术。一般认为手术矫正适宜的年龄是4～12 岁，此时患儿的胸廓柔韧性、弹性好,并具较好的依从性,利于术中操作和术后恢复及处理。多数学者认为对3岁以内儿童由于体质弱、骨质较软、肋软骨易变形(佝偻病活动期)，只要无明显心肺功能障碍应先行随访，同时观察有无自行矫正的希望。

Treatment of pectus excavatum by Nuss procedure..

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漏斗胸(Pectus Excavatum)Nuss手术

手术适应症与禁忌症

一、手术适应症

1. 手术年龄以>2岁为宜,最佳年龄4～12岁。

2. 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指数(F2 I) >0.12;CT 检查Haller 指数大于3.25。

3. 其他手术方法失败者。

4. 肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。5. 心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。

二、手术禁忌症

1.年龄0.3，中度0.3>FI>0.2，轻度：FI0.2有手术指征。但FI测定法诞生于胸骨翻转术治疗PE的年代，考虑到其术式的创伤性，手术指征控制较严格，随着新术式的发

展，目前手术指征以相对放宽，在下面的章节中还有叙述。

2 Haller指数(CT指数)

CT片上胸部冠状面内径值除以从漏斗最深点到脊柱前方的距离值。如不对称的漏斗胸，凹陷最低点不在脊柱前方，则在脊柱前方和凹陷最低点画两条水平线，按两线间的距离计算修正的CT指数。正常人平均指数为2.52，轻度为3.5。Daunt等报道，漏斗胸手术矫治的标准为Halle指数>3.2，相当于和田寿郎分类(漏斗胸指数)的中、重度，两者均直接反应胸廓凹陷的程度，所以在比较上有一定的对比和借鉴意义。

3胸脊间距

根据X线胸部侧位片测算，胸骨凹陷深处后缘与脊椎前缘间距表示PE畸形的程度。如果胸脊间距>7cm为轻度;5-7cm为中度;7cm 0.2 +

Ⅲ 高度 更显著 显著 5-7cm >0.2-0.3 ++

Ⅳ 重度 严重 更显著 0.3 +++

本表主要是针对胸骨翻转术和胸骨上举术而言，可见手术指征掌握的很严格，制定的时候充分考虑了患儿的手术承受能力。由于NUSS手术的问世彻底改变了PE的外科治疗，由于其特殊性和传统的PE矫形术有着本质的区别，故反映在手术指征上也有着自己的特点。2002年Croitoru等系统提出NUSS手术用于矫正PE的手术适应症，

要求符合下列条件中的2项或2项以上：1)CT检查Haller指数>3.25或PE指数>0.20;2)肺活量降低>25%，肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变;3)心脏受压移位，心电图检查心脏损害或伴有瓣膜脱垂，房室间传导阻滞、右束支传导阻滞等;4)畸形程度进展且症状进行性加重;5)胸骨抬举术后复发;6)NUSS术后复发。

目前我国学者经临床上的实践亦有提出将手术年龄>3岁和外观畸形患儿无法忍受作为两个独立的条件加入以上条件中，而将手术指征修正为符合3项或3项以上。由以上的手术指征表述来看，只要诊断为漏斗胸，畸形的程度便只是条件之一，而非是手术所必须的要求。由此可见NUSS手术以其特有的特点明显扩大了手术指征。

手术年龄的选择

先天性漏斗胸通常在生后3~6月发现，前胸壁的凹陷畸形常随年龄增长而加重，长期临床观察未发现有自愈病例，除个别畸形极轻可随访观察外，均应手术治疗，但具体手术年龄存在争论。Nuss认为6-12岁是NUSS

手术的最佳时机，理由是此年龄段畸形多局限在肋软骨，肋骨受累较小，矫形后可按正常轮廓发育，另外PE对患儿有明显的心理影响，宜在学龄前矫正。较小的患儿术后呼吸道管理难度大，不能主动排痰，已出现呼吸道症、呼吸衰竭[12]。也有的国内外学者[13、14、15]提出本病的最佳手术年龄为3~6岁，理由是患儿3岁以前胸廓发育不稳定，术后反常呼吸重，恢复不如儿童期平稳，另小于3岁的婴幼儿有假性PE的可能。Wada根据翻转术的特点提出最佳手术年龄为8~12岁，原因是此时胸廓塑性能力强，心理冲击不大，也能耐受手术的打击。我国内科学者蒋小平[17]对27例3~16岁(平均8.67岁)漏斗胸病人的肺功能术后长期随访发现术前的限制性障碍可以消失，但小气道的阻塞不能恢复，提出漏斗胸应早期手术。近年我国有关报道提出小儿漏斗胸的最佳手术年龄为1岁半~3岁，其理由是：①此时手术的范围小，手术对胸廓的影响也较小，疗效满意。②避免畸形加重、胸廓过度扁平或发展成不对称性漏斗胸，增加手术难度，影响术后矫效果。③心肺功能的影响较小，并且术后心肺功能恢复的时间较短。④减少感冒及肺炎、促进患儿生长发育。若畸形重，经常感冒肺炎，手术年龄也可提前至1岁左右。潘征夏等报告43例婴幼儿漏斗胸的外科治疗，临床效果良好[18]。

总之对PE最适手术年龄由于术式的不同，观察角度的不同有着较大的争议，但总的趋势是在手术可操作范围内越早手术越佳。但由于种种原因未能早期手术的患者如青年甚至成年患者也不是手术的绝对禁忌。