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显微血管减压术治疗面肌痉挛33例临床分析

标签:面肌痉挛 论文精选 | 作者:曹新亮 | 发表时间:2014-11-18 21:25:33

面肌痉挛(Hemifacial spasm ,HFS)又称为面肌抽搐,指一侧面部肌肉反复不自主地阵发性无痛性抽搐,是临床上常见的良性功能性疾病,其进展缓慢,但极少自愈。该病发病率约为6.4/10万,多发于中年人,女性多见。发病常从患侧眼轮匝肌抽搐开始,逐渐向同侧面颊、口角以及颈阔肌发展,抽搐的程度轻重不等,可因精神紧张、劳累、自主运动而加剧,不能自行控制。本病不会影响患者生命,但频繁的抽搐,严重影响了患者的生活质量和身心健康。目前临床上治疗面肌痉挛的方法很多,如药物、理疗、针灸、神经阻滞、射频、肉毒素注射以及手术治疗:选择性神经切断术、远段神经抽出术、面神经切断术加或不加面-舌下神经吻合或面-副神经吻合等,这些治疗虽然能在一定程度上暂时减轻抽搐发作,但是长期随访发现它们均不能彻底治愈面肌痉挛,并且容易造成不同程度的面瘫。

近年来,随着医学的日益进步特别是显微神经外科的飞速发展,对面肌痉挛的病因也有了更新的认识,面神经根显微血管减压术( Microvascular decompression,MVD) 就是从根本上治疗HFS的治疗手段,自上世纪60年代Jannetta开展MVD治疗HFS以来,因其治愈率高、安全性好、复发率低、并发症少的特点,逐渐成为国际公认的治疗HFS的首选方式[1]。已经在世界范围内广泛开展,我院在显微镜下采用面神经根显微血管减压术治疗面肌痉挛33例,取得了满意的治疗效果,现报道如下。

资料和方法

1.1 一般资料:本组患者共33例,其中男性13例,女性20例;年龄31~61岁,平均年龄48.3岁;病程0.5~20年,平均5.7年;左侧病变15例,右侧病变18例,均为单侧发病。所有患者均为典型面肌痉挛,即无明显诱因,自患侧眼轮匝肌抽搐开始,逐渐向同侧面颊、口角以及颈阔肌发展,均曾接受过如口服药物、针灸、理疗、封闭、远段面神经切断术等治疗,均无明显效果,痉挛幅度及范围逐渐增大,发病间隔逐渐缩短,部分患者晚期合并有面瘫。手术前均采用头颅CT或MRI检查,未发现占位病变;部分患者行3.0TMRI面神经薄扫,术前查找责任血管,评估手术难度。

1.2 手术方法[2]:首先完善术前检查,综合评价患者重要脏器功能,排除手术禁忌症。手术全部采用经口插管全身麻醉,取健侧向下侧卧位,头部下垂15°并向健侧旋转10°,颈部稍前屈,使患侧乳突处于头部最高位置,用肩带将术侧的上肢和肩膀向前腹侧拉开。取耳后发际内0.5cm 与发际平行的竖切口,长约4~6cm(切口长短取决于患者颈部的长短和粗细)。开椭圆形骨窗直径约2~2.5cm。骨窗范围上缘至横窦下,无需暴露横窦,前缘紧靠乙状窦内侧,下缘到后颅窝底在后颅窝底枕骨变薄并弯向前方处;骨蜡严密封堵骨窗缘与乳突气房,防止术后脑脊液漏。硬膜切开后,平行于皮肤切口纵形剪开硬脑膜,再于其中点朝乙状窦内缘垂直剪开,使硬脑膜切口呈“T”形并悬吊硬膜于皮缘,充分暴露术野,然后移入显微镜在镜下操作。使用4mm脑压板逐步牵开、深人,缓慢放出脑脊液,先依次显露舌咽、迷走神经,并剪开神经根部和覆盖在桥脑背外侧表面的蛛网膜,更换前端2mm宽脑压板并放置在小脑绒球表面并牵开,同时将患者头部向后旋转15°并调整手术显微镜光轴即能清晰显露面神经出脑干处(Root Exit Zone, REZ);仔细识别压迫责任血管,采用锐性剥离方法将责任血管适度游离后,将其推移离开REZ充分减压,选择合适大小和形状的Teflon垫棉置于责任血管与脑干之间,避免垫棉过多或过少,避免垫棉压迫REZ,如责任血管为椎动脉,可采用粘贴悬吊法,完成减压操作后术野彻底止血,充分冲洗,严密缝合硬膜,骨窗钛网修补,螺钉固定,分层关颅,不留置引流管。

1.3 术后处理 术后绝对卧床48小时,常规预防感染,少用或不用止血药物,对发热、头痛者常规对症支持治疗,不用脱水药,预防血管痉挛、改善微循环药物应用;体温持续大于38.5℃者,应警惕颅内感染可能,给予腰穿脑脊液检查并培养,必要时鞘内注射抗生素;注意心理护理,加强沟通,缓解患者紧张情绪;术后7天拆线出院。

2.结果

全部病例随防1~32个月,平均15个月。随访时间内疗效评价:首先根据面肌痉挛程度术前判定:患侧面肌痉挛严重程度按Shorr标准进行分级:0级:无痉挛;Ⅰ级:外部刺激引起瞬目增多;Ⅱ级:轻度,眼睑面肌轻微颤动,无功能障碍;Ⅲ级:中度,明显痉挛,轻度功能障碍;Ⅳ级:重度,严重痉挛和功能障碍,伴睑裂变小,视力下降,影响工作、行走等。0~Ⅱ级者给予观察或药物治疗,术前Ⅲ、Ⅳ级者给予微血管减压术,术后由Ⅲ~Ⅳ级降为0级为完全缓解,由Ⅲ~Ⅳ级降为Ⅰ~Ⅱ级者为明显缓解,未达此标准即为无效。本组33例患者中24例面肌痉挛症状于MVD术后立即完全缓解(Shorr0级);7例患者症状于术后2周至8月内逐渐完全缓解(Shorr0级);手术完全缓解率为93.94%,另2例患者症状术后也出现明显缓解(ShorrⅠ~Ⅱ级)。术后并发症:迟发性面瘫7例,暂时性听力下降3例,耳鸣3例,均给予活血化瘀、神经营养、维生素类药物应用,均在10天至6月内逐渐缓解和消失;一过性脑脊液鼻漏1例,经卧床、脱水治疗3天后消失;口周疱疹1例,给予阿昔洛韦1周后消褪。

3.讨论

面肌痉挛绝大多数是由颅内血管对面神经REZ产生搏动性冲击性压迫、神经兴奋性增高引起。常用的药物、针灸、按摩疗法均无明显疗效,肉毒素A注射也只能起到短期效果,不能达到治愈。MVD成为目前治疗面肌痉挛的首选。

3.1 诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现患侧面部肌肉阵发性、不规律的、无痛性的不自主抽动,可自行缓解,初起抽搐较轻,持续仅几秒,以后逐渐延长可达数分钟或更长,而间歇时间逐渐缩短,抽搐逐渐频繁加重,常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧,发作自眼睑开始逐渐向下发展至面颊部、口角,抽搐不累及对侧面部;头颅CT或MRI检查排除颅内占位病变或3.0TMRI面神经薄扫发现明显责任血管;面部肌电图出现节律性的频率为每秒5~20次的爆发放电,同时也有单次的和持续时间较长的爆发放电,后者的放电频率可以高达150~250次/秒,可以据此确立诊断[1]。但需于以下疾病鉴别:(1)继发性面肌痉挛:小脑脑桥角肿瘤或炎症,脑桥肿瘤,脑膜脑炎,延髓空洞症,运动神经元性疾病,颅脑损伤均可出现面肌抽搐,但往往伴有其他脑神经或椎体束受损的表现,如同侧的面痛及面部感觉减退,听力障碍,对侧或四肢肌力减退等,而面肌痉挛仅仅是症状之一;(2)癔症性眼睑痉挛:常见于中年以上女性病人,多系两侧性,仅仅局限于眼睑肌的痉挛,而颜面下部的面肌则并不累及;(3)习惯性面肌痉挛:常见于儿童及青壮年,为短暂的强迫性面肌运动,常为两侧性;(4)Meige综合征:也称为睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征,表现两侧睑痉挛,伴口舌、面肌下颌、喉和颈肌肌张力障碍,老年妇女多发;(5)舞蹈病及手足徐动症:可有面肌的不自主抽动,但均为两侧性的,且均伴有四肢类似的不自主运动。

3.2 手术适应证及术前准备一般健康状态良好,年龄在65岁以下的面肌痉挛病人是手术治疗的适应证[3]。首先完善术前检查,综合评价心、肺重要脏器功能,排除手术禁忌症;术前行头颅CT或MRI,排除继发性面肌痉挛;3.0TMRI了解面听神经与周围血管关系,初步判断责任血管。

3.3责任血管识别:引起面肌痉挛的责任血管可能是动脉、静脉或动静脉同时压迫,可能是粗大的椎动脉或细小的穿动脉,可能是单一血管压迫也可能是多根血管同时压迫。责任血管多呈拌状从面神经REZ通过并造成压迫。注意勿将位于面神经远端段、在桥脑侧池内的游离血管,尤其是仅与面神经干接触或并行的血管误认为责任血管。当REZ有多根血管存在时,责任血管常位于血管丛的深面。本组资料小脑前下动脉13例(39.4%),小脑后下动脉10例(30.3%),小脑前下动脉+椎动脉4例(12.1%),小脑前下动脉+椎动脉5例(15.1%),小脑前下动脉+小脑后下动脉1例(3.1%),与文献报告大致相当。

李世亭等认为责任血管可位于面神经根的任何一区,他们研究发现80% ~90%的患者责任血管位于传统的REZ 区(Ⅰ~Ⅲ区),超过 10% 以上的患者责任血管可以同时位于面神经根脑池段(Ⅳ区),其中有约3%~5%的患者责任血管可以单独位于IV 区[4]。如术中常规探查未发现明显责任血管,可考虑探查面神经脑池段(IV 区),远端血管压迫对面肌痉挛手术的疗效有明确影响,对其进行减压能够降低术后延迟治愈的发生率,但臆免盲目处理面听神经相关血管导致面瘫、耳聋、听力下降等并发症的发生[5]。

3.4 并发症预防:开骨窗时前缘尽量靠近乙状窦,能减轻对小脑的牵拉,避免小脑损伤;乳突气房打开时,及时用骨蜡封闭,避免术后脑脊液漏;术中尽量减少小脑与颅底的分离问隙,缓慢释放脑脊液,避免远隔部位血肿及硬膜下血肿;如术野出血,应冲洗干净后再继续操作,避免误伤神经、血管;仔细辨认责任血管,小心保护细小分支是减少功能性并发症、减轻术后反应的有效环节;调整好吸引器压力,以避免对面、听神经造成负压吸引损伤;术中尽量避免手术器械触及听神经及内听动脉,避免听力下降及永久性耳聋;注意Teflon垫棉的大小,过大、过多容易形成新的压迫导致术后无效或复发,过小、过少容易脱落导致手术失败;责任血管垫垫棉后动脉不能扭曲成角,勿伤脑干穿动脉和神经根滋养血管,否则可能影响血供导致脑干梗塞等功能障碍;术中持续牵拉小脑半球的时间不宜超过5分钟,间隔应大于2分钟,以免听神经长时间张力过高而引起听力障碍;避免面神经和脑干穿动脉损伤能有效地减少面瘫的发生;严密缝合硬膜,严格分层缝合手术切口以减少术后脑脊液漏。

总之,微血管减压技术是目前唯一能够根治 HFS 的微创手术技术,在治疗面肌痉挛时明确诊断,排除继发病变,严格手术适应症,完善术前检查,正确寻找并处理责任血管,全程时刻注意防止并发症,再配以规范的手术操作,娴熟的显微操作技术能够取得令人满意的手术效果。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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曹新亮

主治医师

郑州第一人民医院

神经外科

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