现代颅脑损伤救治要点
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前言

现代科技的发展及交通的发达,使得创伤发病率不断上升,尤其是脑创伤已成为青少年伤病致死的首要病因,其死亡率占整个创伤病人的85%。因此重型颅脑损伤救治已成为神经外科医师必须面对的难题。要提高颅脑损伤救治水平,降低死亡率,有三个重要环节:院前急救;急诊室急救和院内治疗。

院前急救

对严重脑创伤病人来讲,伤后一小时是抢救治疗的“黄金时段”。颅脑损伤病人

现场抢救是否及时正确,是抢救病人成败的关键。首先,要加强急救站和急救中心的建设,尽量缩短呼救反应时间和抢救半径。当今在美、日等发达国家,院前急救归属于消防系统,由训练有素的消防员承担院前急救,同时配备了现代化的转运设备,院前急救反应时间约为4-5分钟,为抢救伤员生命争取了时间。我国目前的院前急救组织还很不健全,缺乏明确统一的认识和做法。

在救护车和医务人员到达现场后,要立即开展基础创伤生命维护,最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏,高颅压的处理必须以此为基础。在没有脑疝或明显颅内压增高的证据时,任何假设性或预防性的处理都不能与最佳的全身复苏相悖。在此过程中特别注意两点:第一,保持呼吸道通畅,防止窒息。具体措施包括:清理口咽部异物,保持正确头位,建立人工气道以及简易呼吸器的使用。第二,纠正低血压。包括立即处理活动性伤口,快速静脉输液,补足血容量,维持平均动脉压在80mmHg以上。必要时可使用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺)。这是因为伤后早期的低血压和缺氧明显加重颅脑损伤的死亡率。

急诊室急救

现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业技类新能,同时,由于现代颅脑损伤合并伤较多,急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。颅脑创伤科的医生应具备给病人气管插管、及时建立锁骨下或股部深静脉通道、使用呼吸机的技能,使危重患者的A(气道)、B(呼吸)、C(循环)尽快达到稳定状态。在此基础上,迅速进行头颅CT、X光等必要检查,以作出诊断和进一步处理。在这一时期,最重要的是迅速判定患者创伤的类型、范围及程度,找出对患者最致命的损伤,制定抢救方案,并为下一步救治创造条件。现代影像技术的发展,为颅脑创伤医生提供了强有力的技术支持,使得医生不再完全依赖体格检查和经验去估计伤情,因此,必要时对躁动的患者可以使用镇静剂,而不必担心掩盖患者的病情。充分的镇静,一方面使得必要的检查顺利进行,另一方面可减少氧耗及对颅内压的不利影响。甘露醇是脱水降颅压最有效的药物,被认为是治疗脑创伤的基石。但它的使用要有明确的指征:如颅压升高的证据,脑疝的征象,同时,要求血容量已得到补充,血浆渗透压≦320mOsm/L。在急诊室处理病人时,要注意合并伤的发现和处理,克服我们现存的对创伤病人分科诊治所造成的时间延误和程序冲突,与相关科室协调配合,及时处理血气胸、胸腹脏器破裂出血等严重威胁患者生命的合并伤。

院内治疗

颅脑损伤的院内治疗,实际上就是专业ICU和病房的治疗过程。神经科ICU(NICU)的建立,大大提高了神经科危重症抢救成功率,通过脏器的功能支持为神经的再生和重塑赢得时间。NICU具有以下特点:定量监测﹑定量用药﹑随时提供脏器功能支持﹑为多科协作抢救提供场所

在NICU中,ICP监测是对脑创伤患者最有效的监护手段。早在50年代,国外的NICU就开始应用ICP监护技术,它代表着现代颅脑损伤救治的开始。持续的ICP监测可连续动态观察患者颅内压力变化,帮助早期发现颅内大面积创伤,限制滥用降颅压治疗,帮助判定预后,为手术提供依据,为治疗提供指导。ICP监测分为有创和无创监测。传统的有创监测包括硬膜外﹑硬膜下﹑脑实质内﹑蛛网膜下腔及脑室内五种。其中脑室内插管ICP监测法数据准确度最高,被视为ICP监护的“金标准”,并可引流置换脑脊液,因此适于临床推广。但有创监测操作复杂,并发症较多,限制了其应用。近年来无创监测成为新的热点,如经视网膜静脉压、经颅多普勒超声、闪光视觉诱发电位、鼓膜移位法和前囟测压法等。ICP的监测不仅仅是针对重型脑损伤,对于轻中度的脑损伤病人,如果伤后短时间入院,患者烦躁不安、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作,CT检查发现颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等异常征象,也应行颅内压监护。一般认为ICP增高的标准是ICP≥20mmHg,在ICP监护下使用降颅压措施,才会有的放矢。但目前更注重脑灌注压(CPP)的重要性,只有维持CPP≥60mmHg,才不会造成患者伤后进一步的脑缺血。还有一些新的监护技术逐渐在临床应用,如激光多普勒脑血流、脑温、脑氧等,可通过介入光纤探头置于所要监测的脑组织内部,获得最直接的数据,为临床治疗提供了可靠依据。

NICU的镇静是十分必要的,充分的镇静不仅可消除患者的恐惧焦虑,使其配合检查和治疗,还可降低氧耗,减少机体应激,甚至直接降低颅内压,改善预后。镇静的前提是充分的镇痛,包括全身应用鸦片类药物,如苏芬太尼﹑雷米芬太尼等,同时使用中枢性交感神经抑制药物(如可乐定﹑右旋美托咪啶)。镇静类药物效果最佳的是丙泊酚(异丙酚),该药起效快,镇静深度可控,患者可保持持续交流能力,无蓄积作用,患者苏醒快,一般停药后20分钟即可对患者进行神经学评估。

很多颅脑伤患者需手术治疗。颅脑损伤的手术治疗是抢救脑损伤患者,缓解高颅压最有效的手段。最新文献报道,美国大型颅脑救治中心重型颅脑损伤死亡率已由10年前的超过30%,降至目前的24%,这一进步的取得主要归功于手术方式和手术技巧的改进,而并非有什么新的治疗方法或药物的出现。现代影像和监护技术,使得神经外科医生能及时确定手术指征并选择正确的术式。大骨瓣减压仍是挽救患者生命的重要手段,并不与现在的微创概念相矛盾,相反,充分的减压避免了高颅压所引起的继发脑损害,为神经细胞的生存和功能恢复赢得了空间和时间。在大骨瓣减压中,又以冠状开颅双额去骨瓣减压效果最充分。手术要求剪断上矢状窦和大脑镰,不留“骨桥”。

非手术治疗手段中,过度换气的应用由于有加重脑缺血的可能,一直存在争议。但美欧等国神经外科界人士认为,只要严格掌握适应症,控制PaCO2≥25mmHg,过度换气用于治疗高颅压还是安全和有效的。天津环湖医院在应用过度换气的过程中,采用激光多普勒持续监测伤侧和健侧脑血流(CBF)变化,依据CBF调节机械通气参数,有效避免了脑缺血的发生。亚低温治疗九十年代后期由美国﹑日本引进中国,为重型颅脑损伤治疗开辟了新的途径。通过物理降温和肌松冬眠药物,将患者的核心温度降至28~34℃,降低脑细胞耗能和氧耗量,减轻脑组织乳酸堆积,同时可减轻内源性毒性产物(兴奋性氨基酸﹑钙超载﹑单胺类等)对脑组织损害作用,减轻轴索损伤。现在,笔者单位的亚低温治疗中心正应用血管内降温代替传统的降温方法,使得降温和复温的过程可控性更强,患者核心温度达到治疗水平的速度更快。当前公认的采用亚低温治疗的适应症是:弥漫性脑损伤及多轴突伤伴有广泛性脑水肿;丘脑下部损伤或有持续性中枢性高热者;颅内血肿清除或颅内减压术后脑水肿严重者。超深低温治疗由于技术复杂,并发症难以克服,目前还停留于动物实验阶段,临床难以开展。

巴比妥昏迷治疗作为二线治疗手段,已在临床应用多年。对于其他一线治疗措施无效的高颅压患者,巴比妥昏迷疗法仍可在一定程度上降低颅内压。但巴比妥类药物在体内代谢较慢,并有一定蓄积作用,长时间应用会造成ARDS或MOF等严重并发症,因此不推荐作为常规治疗。

药物治疗对于创伤患者十分重要,但至今对神经功能或对受损神经细胞具有促进其再生或恢复作用的药物还是寥寥无几。谷氨酸受体﹑激素﹑自由基清除剂﹑钙拮抗剂﹑生长激素/胰岛素样生长因子﹑缓激肽﹑拮抗剂﹑抗癫痫药等对颅脑创伤均无确切的疗效,49种脑蛋白类药物也无脑保护作用。国内外正就镁离子的脑保护作用进行研究,同时,雌孕激素在实验中表现出良好的脑保护作用,希望在不久的将来可用于临床。纳洛酮可竞争性阻断-内啡肽与中枢和外周神经的阿片受体结合,增加脑血流,稳定细胞膜,减轻炎症反应,在我国已通过随机双盲前瞻性研究,可显著降低急性颅脑损伤患者的死残率,适宜临床推广使用。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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副主任医师颅脑创伤抢救中心
天津市环湖医院
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