改良肾活检术对肾包膜下出血的影响

贾全瑞 安军民 同俊义 张莉

作者单位：710004 西安，西安市第四医院肾内科(贾全瑞，安军民，张莉);B超室(同俊义)

肾活检是肾脏病诊断的重要技术之一，它有利于明确诊断、调整治疗方案，判断预后，对诊断各类原发性和继发性肾脏疾病所提供的组织病理学资料是其他任何方法不能获得的。随着实验病理学、免疫学技术和介入性超声技术在临床的广泛应用，肾活检成为确定肾实质病变病理类型和病变程度的必需手段，尽管定位方法及穿刺针具不断改进，但由于经验不足，取材方面常有标本不理想、肾包膜下中大量出血、肉眼血尿频发等不尽如人意之处。本文介绍一种改良的穿刺活检法，与老方法比较可明显减少肾包膜下血肿形成率及肉眼血尿发生率，现报告如下。

资料与方法

一、病例分组及临床资料

本文共收集符合条件病例280例，根据穿刺活检的方法不同分为观察组与对照组，每组各140例。①观察组：140例均为2010年3月至2012年3月在我院肾内科住院患者，其中男性68例，女性72例;平均年龄39岁。临床诊断肾病综合征35例，慢性肾炎42例，隐匿性肾炎12例，IgA肾病11例，急性肾炎(AGN)6例，过敏性紫癜性肾炎8例，急进性肾炎6例，狼疮性肾炎10例，肾淀粉样变性3例，急性肾衰竭2例，乙肝相关性肾炎2例，慢性肾盂肾炎1例，急性间质性肾炎2例。②对照组：140例为2007年12月至2010年2月在我院肾内科住院患者，在性别、年龄、原发病、血肌酐等方面与观察组差异无统计学意义(P>0.05)。穿刺前3天停用影响出血时间、凝血时间的药物，检查凝血指标。有高血压的患者将血压控制在140/90 mm Hg以下。全部患者均无肾活检禁忌证。

病例排除标准：①明显出血倾向和(或)凝血机制障碍者;②活动性感染性疾病、急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等;③多囊肾;④孤立肾;⑤较大的肾肿瘤;⑥肾萎缩的慢性肾功能不全;⑦大量腹水;⑧未能控制的高血压或低血压;⑨未纠正的严重贫血(血红蛋白≤80 g/L);⑩精神疾病或不能配合者[1]。

二、仪器

P-IU22型超声诊断仪，探头频率50 MHz，配置专用穿刺架。穿刺枪选用美国BARD可调式自动活检枪，配18G配套的枪用Tru-cut切割式活检针。

三、穿刺方法

术前停用抗凝药，确认临床无穿刺禁忌证。取材时按压弹簧，使穿刺枪处于激发状态，扣动扳机后，针芯先进入肾组织，然后穿刺枪迅速自动推进套管，完成取材操作。整个穿刺过程，能清楚地显示出进针途径。所取组织条的长度可提前设定为最长，即22 mm，实际取得的肾组织为1～1.5 mm。

具体操作过程如下：患者取俯卧位，腹部垫小枕，彩色超声探查左、右肾脏大小、形态及血流变化，一般选右肾作为目标肾取材，亦可选左肾。先以B超初步定位穿刺点，消毒皮肤及B超探头，探头采取纵、横切面交替扫查，定位于右肾下极外侧，靠近肾外缘处，在引导线显像时选择穿刺点，测量皮肤距肾包膜0.5 cm处的深度，以2%利多卡因局部麻醉，手术刀片切开皮肤，以防皮肤夹针导致穿刺枪动作不灵活。右手持18G活检针，预设切割长度22 mm，沿引导线经皮肤切口处匀速进针(匀速进针可更好显示穿刺针尖运动轨迹)，并用探头观察穿刺针位置，对准肾皮质较厚的部位，参考预测深度，当针尖距肾包膜0.5～1 cm时，停止进针，观察肾脏的活动度。嘱患者屏气，触动发射按钮，活检针完成组织切割过程，迅速拔出活检针，重复该操作一次，另取一条肾组织，分别做光镜及免疫荧光检查。消毒后加压包扎伤口。整个操作过程简单、快捷。对照组140例在B超引导下采用16G穿刺针，针尖接触肾包膜或进入包膜下穿刺取材。

结 果

观察组肾穿刺140例，穿刺成功280次，一次穿刺成功率100%。每针取材长度12～15 mm，光镜下每个标本内包含肾小球6～24个，平均10个。所有病例均送光镜、免疫荧光检查，部分行电镜检查，其中弥漫性膜性增生性肾小球肾炎16例，弥漫性系膜增生性肾炎46例，弥漫毛细血管内膜增生性肾小球肾炎2例，轻度病变性肾小球肾病4例，IgA肾病38例，狼疮性肾炎21例，局灶性硬化性肾小球肾炎13例。获取的肾组织符合病理检查诊断要求。观察组与对照组穿刺所取得的肾组织长度、肾小球数量、穿刺成功率上，两组比较差异无统计学意义(P>0.05);两组并发症的发生率比较，采用卡方检验，P