骨科创口诊治概述

开放性创口可由创伤、慢性疾病、衰弱等多种原因引起，复杂且多变。无论对哪个专业的外科医师来说，系统地掌握开放性创口的诊治原则都是至关重要的。近期的Techniques in Orthopaedics杂志上，Christopher D. Hughes等研究人员对相关问题进行了梳理和总结。

创口对机体来说可视作一个微环境，但对其进行评估必须考虑到患者的整体情况，细致的病史和详细的查体有助于准确辨别导致创口的病因并进行随后的治疗，必须注意营养和功能状态、免疫状态、吸烟、放射性物质接触史等情况。尽管创口的情况可能错综复杂，但某些共同因素对绝大多数创口的治疗和愈合过程都会造成影响，比如年龄、局部缺血以及感染。 

年龄：随着年龄的增长，愈合能力下降，尤其当合并局部缺血和感染时更是如此，可能与自然防护机制下降以及愈合和重塑功能降低有关。

 局部缺血：大多数创口会表现出局部组织缺氧的改变，而这将导致白细胞杀菌能力降低，使创口更易遭受感染。清创、止痛、保暖、高压氧等治疗原则均旨在改善局部氧供，以提高创口愈合能力。 感染：以往，所有的创口都被认为是感染的，但并不意味着所有创口都必须接受抗菌药物治疗。创口处的细菌能释放自由基、毒素、蛋白酶等物质削弱创口修复的能力。判定创口被感染的指标为细菌数>100,000/g，但其临床指导意义有限。而根据微生物污染水平进行的创口分级却有助于治疗。

 初期检查：全面细致的病史和体格检查有助于治疗，对骨科创伤相关的创口来说，甚至在进行ABC复苏时就应对创口进行适当的处置。需评估的内容包括：致伤原因、部位、范围、复杂性(受累组织及其受累程度)、是否存在异物、污染情况、失血(动脉/静脉)、运动或感觉功能受累、组织活力等，X线检查有助于发现骨的损伤或潜在异物。 初期处置：恰当、充分的麻醉;冲洗;清创是初期处置的重要内容。

 麻醉：无论是局麻、区域阻滞麻醉、还是全麻，都应确保能够对创口进行透彻有效的冲洗、探查、清创，乃至闭合。多数创口的现地麻醉可应用氨基类化合物或酯类，前者因副作用更小而容易耐受。1-2%利多卡因是最为常用的局麻药物，起效快而持续时间长，不加肾上腺素时用量为不大于3-5mg/kg，联用利多卡因时剂量为7mg/kg以下。在肢体远端进行局麻时应避免联用肾上腺素的提法并未得到文献的支持。应注意根据创口的具体情况适当追加麻醉，必要时应启用全麻。 冲洗和清创：在恰当的评估和麻醉后，冲洗和清创是闭合创口前的必经步骤，通过这些步骤，清除被污染的组织以确保最终的愈合。有多种冲洗的方式可供选择，可用于冲洗的液体也有多种类型，因冲洗的作用更多是通过物理机制发挥而非借助药物，因此，在冲洗的液体中混合抗生素的做法不应被提倡。 清创的方式同样多种多样，常见的方法包括借助剪刀、骨凿、手术刀的外科手术清创。另外，其他可借助的方法还包括酶解或机械动力清创，当然这些方法要借助专门的药物或设备。

 闭合创口： 简单创口：此类创口可借助缝线进行闭合，另外，胶带、胶水、钉皮器等多种工具也可酌情使用。在特定的解剖部位或针对特定的创口有选择性的使用上述工具有助于使创口更好的愈合。但骨科相关文献也提出，与缝线相比，钉皮器有可能与更高的感染发生率相关，一项进行中的随机对照研究将为外科医师提供更有力的证据。

 复杂创口：复杂创口的闭合相对困难，可能需二期或延迟闭合，对这种创口，可应用真空辅助装置或敷料。 Negative-pressure Wound Therapy (NPWT)：创口负压治疗，能减轻创口周围水肿、改善局部氧供以促进创口的愈合，另外，还能够去除有害的蛋白酶和胶原酶，更有助于慢性创口的愈合。一般来说，NPWT不适于对压力和缺血敏感的组织，以往的研究已证实其对糖尿病相关创口、瘘、胸腹部创口有效。 水凝胶：可应用于部分干燥创口、糖尿病相关创口、压疮、烧伤，也可应用于感染病例，其可保持一定湿度，因而患者可感觉舒适，但不适用于渗出较多的创口。 凝胶：此类物质的特点是能够为创口制造一个相对封闭的环境以更好的愈合，也因此不适用于感染的创口，也不适用于血运丰富的部位。

 泡沫敷料：可用于血运丰富部位的创口，一般不用于干洁创口。 藻胶敷料：提取自海藻等天然物质，非常适用于高度渗出的创口，可吸收自身重量20倍的液体，加工成索状等特定形状的该敷料可用于腔隙等深部创口，也正由于其高度吸水性，使其一般不用于干性创口。 抗菌辅料：种类较多，其中银离子附着的敷料可能最为有效。 辅助治疗 抗生素：需要时刻牢记的原则：大多数经过恰当处理的创口不需要辅助的抗菌治疗。如果创口内存在感染，往往通过临床症状可以发现线索。

 营养支持：营养状态对于免疫功能、创口愈合、组织重建具有至关重要的作用。因此，在创口治疗的过程中，纠正营养状态是非常重要的部分，在营养状态不理想的情况下暂停非急症手术是明智的选择。 蛋白质：各种动植物蛋白对于创口的愈合都具有重要作用。 维生素A：合成胶原的辅因子，可促进创口愈合，绿叶蔬菜、肝脏、蛋黄、乳品、谷类可提供丰富来源，尤其对放射性损伤作用更大。 维生素C：另一个重要的合成胶原的辅因子，可来源于柑橘类水果、土豆、番茄、西兰花、辣椒。 维生素E：有助于免疫功能和整体健康状态的维持，对辐射相关的创口愈合不佳具有重要作用，源自植物油、全谷物、蛋类、绿叶蔬菜、植物种子。 锌：上皮细胞形成的关键因素，还能提高创口组织的结实程度，可源于肉、鱼、乳类、豆子、全谷物。