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严重下肢开放性损伤的保肢决策

标签:骨折 转载 | 作者:张兴 | 发表时间:2013-01-11 16:14:39

严重下肢开放性损伤的保肢决策

概论:现代医学技术的发展已经使得大面积软组织开放损伤的患者的保肢愿望成为一个可能,这里的保肢不仅仅指的是对骨面进行软组织覆盖,还包括肢体修复后获得相当的功能,而无或只有较少的后遗症。通常认为保肢术后功能预后如何取决以下4个条件:1.肢体伤后开始重建的时间;2.软组织损伤的处置;3.期望获得的功能预后;4.矫形外科手术团队的经验等,本文下面就上述问题进行讨论。

骨科创伤后的保肢手术是一门艺术,要求矫形外科医生在最大限度保持肢体功能的同时获得相对较好的外观塑形效果。所以和以往的保肢观念不同,现代观点认为保肢手术要获取的不仅仅是外观,更重要的是要获得术后良好稳定的功能,因此现代矫形外科学界在保肢时更加强调的是何时(when),以何种方式(how)进行保肢,并获得何种预后(what),本文就上述问题进行相关讨论。

重建的手术时机

是否重建以及何时,如何重建等因素取决于损伤的原因和损伤的严重程度。目前较以往便利的一点是已经有部分相对实用的评分体系协助矫形外科医生对损伤后截肢与否进行判断,如急性肢体创伤评分系统(Acute Extremity Trauma Scoring Systems),Gustilo-Anderson开放长骨损伤评分系统等,但上述评分系统较为主观,取决于临床医生的实际经验,组间医生评分一致性只有60%,因此后面又发展出一种较为客观的Mangled 肢体严重创伤评分体系(Mangled Extremity Severity Score),主要评价指标包括是否存在休克,患者年龄,肢体缺血时间,创伤严重程度等。1991年出现的肢体保肢指数(Limb Salvage Index)评分标准对截肢或保肢的患者人群进行了较为准确的分析,纳入评分标准的有7个指标:动脉,神经,骨骼,皮肤,肌肉,深静脉,暖性缺血时间。随后又出现过各种类型的肢体评分标准,但所有上述评分体系的敏感性和特异性均不能取得较好的平衡,因此建议广大矫形外科医生应用上述评分系统时需要持相当谨慎之态度。

肢体伤后到治疗开始的时间间隔是保肢术中非常重要的一个影响因素,时间长短决定了保肢手术是否可以进行。但能否保肢并不仅仅取决于该因素,诸如是否合并休克,脑部外伤,神经损伤等都可能对是否保肢及保肢方式产生影响。此外矫形外科医生在保肢时还需要兼顾软组织术后感染,骨畸形等,并在进行临床决策时需要注意:某些临床症状可能是一过性的,随着时间的推移,会有逐步的改善。远端肢体感觉消失是一个不好的信号,往往预示着保肢的可能性较小,但这并非保肢手术的绝对禁忌征,有部分病人在保肢手术后一段时间内可能出现肢体的感觉功能恢复等。肢体保肢手术的指征为:儿童四肢损伤;成人四肢损伤,但感觉完好;虽然存在远端肢体损伤,但因某些原因有强烈保肢愿望的患者。保肢手术的禁忌症包括:严重创伤,危及生命的合并症等。保肢手术的步骤包括:对骨折断端进行外固定架固定,若存在血管损伤则进行血管损伤修复,积极彻底的清创,伤后1-7天内创面软组织进行覆盖,伤后2-4周进行骨折的确定性固定。在创面没有合适的软组织覆盖时,可以临时使用VSD覆盖创面保持清洁。有学者发现超过7天的创面软组织重建可增加皮瓣及深部金属内固定物的感染,再手术率,骨髓炎发生率等。传统观点将保肢手术分成多个阶段进行,但现代矫形外科学界则推崇1阶段手术,该手术方法的好处包括:促进骨愈合,减少愈合时间,技术上较为简便,花费较少,住院时间较短等,研究报告发现1阶段保肢手术和2阶段保肢术效果相当。

重建的选择

截肢VS 保肢

随着整形外科技术的发展,微创化手术已经能将软组织皮瓣转移等供体及受体部位均塑成可以接受的形状,那么接下来的问题就是那些患者可以保肢?一项-分析研究发现,保肢患者康复的时间,住院的花费要显著高于截肢患者,在术后两者在功能预后上类似。也有研究发现,保肢术后患者的肢体功能和心理状况甚至要比膝下截肢的患者更差。同时因保肢失败而需要接受二期截肢手术治疗的患者比例高达9%-40%不等。

为了准确地对患者下肢创伤术后保肢可能性进行评估,LEAP(下肢评估项目,Lower Extremity Assessment Project)应运而生。该项目为前瞻性,纵向,多中心的研究,囊括美国8个一级创伤中心,历时2年,在1994-1997年间共收治601例下肢严重创伤的患者。该研究项目对纳入研究的患者损伤类型,所处环境,损伤后的体格检查情况,继发的医疗和身体状况等进行分析,并和最终的功能预后,整体状况等进行比对,借以明确保肢手术的相关影响因素。尽管该研究没有得出一个相对明确的结论,但其临床收集的证据为很多研究提供了参考。

手术治疗选择

软组织损伤重建的方法已经有较多报道。以前认为近端皮肤缺损可以使用局部旋转皮瓣,远端缺损可以使用游离的肌皮瓣进行覆盖。自上世纪90年代开始带血管的筋膜皮瓣开始流行起来。带血管的筋膜皮瓣的优点是可以保持剩余肌肉功能,减少供体部位的功能障碍,但因为其存在不兼容性易出现皮瓣的坏死而被逐渐弃用。有个别研究发现,肌皮瓣和筋膜皮瓣在临床应用效果上不存在差异,但筋膜皮瓣的供体部位畸形率较低。其他可供选择的重建方式包括:早期闭合创面,植皮等,但上述技术在下肢创伤中因软组织覆盖较少应用受到限制。软组织重建的目标应当包括:重建缺损部位的软组织血供充足,尽可能减少供体部位的功能障碍,很多皮瓣可以满足其中的一个条件。

不同区域的软组织覆盖

胫骨缺损

通常在这一部位的损伤往往合并骨和软组织的损伤。小片的骨缺损可以采用植骨修复,大片的骨缺损(>6cm)可以采用带血供的骨瓣移植修复。对侧肢体带血管的腓骨瓣是一个植骨选择。在骨折牢固固定后,软组织覆盖前需要对血管损伤进行仔细的探查和修复。重建方式取决于受伤缺损部位,通常将胫骨按重建所需要的方式分成3个区域。

胫骨上1/3及膝关节缺损

该区域缺损重建的第一选择是腓肠肌瓣,该部位可以选择腓肠肌的内侧头或外侧头,但是在进行移植的时候需注意近端腓总神经的保护。是否可以使用内侧腓肠肌穿支皮瓣取决于内侧腓肠肌穿支和腓肠肌内侧头的位置。若腓肠肌移植条件较差,可以选择股外侧肌,该肌肉的血供来源于外侧血管网。在膝关节部位通常不进行植皮,因该区域重建需要良好血供的软组织。

胫骨中段1/3

可选择穿支皮瓣或比目鱼肌皮瓣,也可以使用腘窝穿支动脉皮瓣

Foot 胫骨下1/3及踝关节,足部

该区域较难覆盖,此外,因缺乏软组织导致该区域皮瓣转移相当困难。因此,该区域的软组织重建通常采用游离软组织转移,有两个穿支皮瓣选择。逆行性腓肠动脉皮瓣,可以到达踝关节及足部,但其血供情况不稳定,皮瓣失败率较高。

全身有较多可靠性较好的带肌肉的皮瓣可供该区域的软组织重建。如旋肱内侧动脉支配的地股薄肌皮瓣,背阔肌皮瓣及腹直肌皮瓣等。但是需注意这些供体部位的可能存在的功能障碍。

预期的功能预后

保肢术后患肢功能预后较差,没有工资收入,抑郁,高医疗花费等是这类病人必须面对的问题。LEAP研究发现高能量下肢创伤病人术后2年的不满意率高达 34%。和患者满意度相关的因素包括返回原工作岗位的能力,抑郁的程度,肢体功能恢复的水平,行走的速度,下肢疼痛指数等。同时也有研究发现教育水平,人种,经济水平,是否有医疗保险,吸烟,保险诉讼,社会支持及自身的努力等均会对患者满意度造成影响。有研究表明,在出院时只有6%的患者可以达到行走及全负重,另有39%的患者是完全不能负重的。在伤后1年,仍有35%的患者存在行走功能障碍,26%的患者存在持续的活动后的患肢疼痛,同一个研究表明约 58%的患者在术后1年能返回原先工作岗位,而在2年时,该比例为50%。在另一个研究中,术后84月,62%的保肢患肢及47%的截肢患者可以返回工作岗位。影响工作岗位返回率的因素包括年龄,人种,教育水平,自我努力程度等。约有半数患者在术后6月发生抑郁,抑郁人群年龄更轻,通常不能返回原工作岗位。此外,约半数患者对保肢术后的塑形外观不满意。

矫形外科治疗组

鉴于上述原因,我们呼吁建议矫形外科治疗组,组成该工作小组的医疗成员应当包括感染科,影像科,创伤科,整形科等组别的医生,以便对患者术前,术中及术后进行全面评估和及时处置。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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张兴

主治医师 助教

遂溪县人民医院

中医骨伤科

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