随着影像学技术的发展，外伤性脑梗死的发现率越来越高，尤其好发于老年人和儿童，脑梗死会使患者病情急剧恶化，加重脑损害，从而影响预后。我院2010年5月至2013年4月共收治60岁以上颅脑外伤性患者109例，其中出现脑梗死31例，治疗效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料外伤性脑梗死患者31例，其中男18例，女13例;年龄60~89岁，平均69.2岁。受伤原因：车祸伤16例、高处坠落伤2例、摔伤12例、打击伤1例。

1.2 临床表现所有病例均于伤后30 min~3 h入院，入院时GCS 3～8分12例，9~12分15例，13~15分4例。入院后立即常规行头颅CT扫描，示颅骨骨折并脑挫裂伤出血、硬脑膜下血肿/脑内血肿12例，颅骨骨折并硬膜外血肿、脑挫裂伤出血9例，单纯脑挫裂伤4例，外伤性蛛网膜下腔出血6例。首次头颅CT均未见脑梗死灶。均有头痛、呕吐、烦躁等，其中单侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大6例。

1.3 脑梗死灶表现所有病例分别于伤后6 h、24 h、1周、2周复查头颅CT或MRI时发现脑梗死病灶。脑梗死发生部位：单侧基底节区5例、双侧基底节区3例、额顶区8例、颞枕区10例、额颞顶4例、脑干梗死1例。梗塞面积为2 cm×1 cm~7 cm×9 cm，其中8例占位效应明显。

1.4 治疗方法对入院具备手术指征者及时行开颅血肿清除并标准大骨瓣减压术，共17例，术中清除血肿及破碎失活脑组织的同时尽可能保护好皮层动脉及引流静脉，硬膜下腔以生理盐水反复冲洗至清亮为止，脑疝者行小脑幕剪开，脑压板轻轻上抬颞叶海马钩回复位。另保守治疗14例，其中8例出现散在多发梗死，6例因意识障碍加深复查头颅CT可见较大面积的脑梗死灶。中线移位大于1.5 cm者，立即行去大骨瓣减压术。所有患者均给予钙离子拮抗剂、扩血管药物、脱水剂等药物治疗，并给予腰椎穿刺或者腰椎置管术释放血性脑脊液及降低颅内压。病情稳定后行高压氧及神经康复治疗。

2 结果

按GOS 评分标准评定治疗结果：恢复良好13例，中残9例，重残4例，植物生存1例，死亡4例，死亡率12.9%。

3 讨论

3.1 发病机制老年人伤性脑梗死预后差，致残率及死亡率高，其发病理机制复杂。①微循环障碍。有学者从动物实验证实脑外伤后脑实质内的点状出血，血管内微血栓的形成加重了脑损害，从而继发脑梗死。②颅内压增高。颅内血流灌注不够，颅内血肿及水肿致脑组织机械性移位以及直接或间接压迫脑血管是老年外伤性脑梗死的主要原因。颞叶钩回疝的患者可以使大脑后动脉受压甚至闭塞。大脑镰下疝导致扣带回的移位使得大脑前动脉以及它的分支受压，胼缘动脉供血的中央旁小叶、额上回和毗邻的扣带回等区域出现脑梗死。脑血管的直接损伤也

是老年人外伤性脑梗死的另一个重要原因。在巨大外力作用下颅底血管发生扭曲、牵拉、移位使血管内)

膜损伤，尤其基底节区小血管，导致血栓形成;当头颅被动向对侧旋转时,颅内动脉在颈椎处受阻、张力增大，导致此段动脉的平滑肌受损甚至撕裂，而骨折碎片也可损伤脑血管[1]。③脱水药物。颅脑损伤患者因颅内压增高，脱水药物的应用造成血液粘滞度增加，凝血系统被激活，使颅内小血管血栓形成。④静脉对脑梗死的影响。引流静脉损伤致静脉血回流受阻，加重脑肿胀，使得颅内压增高，脑灌注不足，致脑组织梗死。⑤老年人基础疾病多，多伴有动脉硬化，部分合并长期高血压、糖尿病，全身机体功能相应减退。不少老人因动脉粥样斑块存在，颈内动脉及椎动脉本身存在不同程度硬化狭窄，故血管的自身调节能力差，对缺血缺氧的耐受性差，低血压、过量过久使用脱水药，都会加重血液浓缩等致脑梗死发生[2]。本组死亡4例，1例伤前有慢性肾功能不全病史，伤后出现大范围脑梗死，肾功能很快恶化死亡;2例是因脑外伤合并颅内血肿，脑疝时间过长，致大脑后动脉供血区大片梗死而死亡，另1例是因为术后超量使用脱水剂，补液不足，血液浓缩致术后第7天出现脑干梗塞死亡，教训深刻。

3.2 诊断与治疗老年人由于存在脑萎缩，颅内空间较大，故外伤性脑梗死临床表现缺乏特异性，易被颅脑损伤症状所掩盖而造成误诊。因此应密切观察患者病情变化，除定时复查头颅CT或MRI外。对于出现：①血压升高、心率变慢、体温渐升、呼吸浅快等生命体征变化;②患者出现意识障碍或原有意识障碍加深;③瞳孔由等大变为不等大或双侧散大，对光反

射由灵敏变为迟钝或消失;④颅内压由稳定逐渐增高;⑤一侧肢体活动减少、肌力下降，出现病理征者，都应高度警惕发生脑梗死的可能，应立即复查头颅CT或行MRI检查，但对于出现以上表现而头颅CT或MRI扫描未见梗死灶，以及难以区分梗死灶与损伤灶周围水肿的患者，圴应行MRI弥散加权成像及灌注成像检查，可以发现缺血超急性期的变化，有利于预防及早期诊断外伤性脑梗死[3]。Tawil等[4]研究表明，颅脑损伤后脑梗死死亡率超过45%。本组患者通过一系列综合性治疗，死亡率仅为12.9%，治疗效果满意。治疗重点：①对颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗死者或已发生脑疝的患者，应立即手术清除颅内血肿及失活脑组织，并根据病情行标准大骨瓣减压术，以有效降低颅内压，改善脑组织的血液灌注，从而改善患者预后，开颅手术时精细操作，除注意保护动脉血管外，同时应尽量避免损伤引流静脉。严密监测肾功能及电解质变化，采取综合降颅内压措施，避免骨窗下脑组织受压

嵌顿;②外伤性蛛网膜下腔出血者，应早期腰椎穿刺释放血性脑脊液，早期持续泵注钙离子拮抗剂，预防或减轻脑血管痉挛、改善缺血半暗带的脑灌注。③积极治疗原发疾病，谨慎使用止血药物，有高血压者应将血压控制在比较合理的情况下以维持有效的脑灌注压;对于存在误吸、意识障碍较深，合并胸肺部创伤者，宜早期行气管切开，及早纠正低氧血症，控

制肺部感染。④合理使用自由基清除剂及血管扩张剂，阻止脑梗死的发生和进展。⑤早期维持充足的有效循环血容量，适量应用脱水剂，在脱水降颅内压的同时，要根据液体出入量制定补液方案，避免脑灌注过度或不足。保证颅内灌注时，充分的扩容治疗，保证收缩压在90 mmHg以上。充分的补充液体，保证血容量充足，降低血液粘滞度，并能维持收缩压在较高水平，使脑灌注压增加，是防治脑梗死的重要措施，但在补充血容量的同时也要考虑老年患者的心功能，避免液体量过多导致患者出现心功能障碍甚至衰竭。⑥患者病情稳定后应尽早行高压氧治疗，加强肢体功能锻炼等康复治疗。

总之，老年人外伤性脑梗死发生的原因与高龄、基础疾病、脑疝、脑血管损伤程度等密切相关。稳定基础疾病、迅速解除脑疝、积极治疗原发伤、维持正常血容量、应用钙离子拮抗剂、早期多次释放脑脊液，对防治外伤性脑梗死有重要意义。从早预防、早期诊断、有效治疗，才能提高疗效、挽救生命、改善预后。

【参考文献】

[1] 李华，樊明新，周懿. 外伤性脑梗塞18例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2006，11(10)：627-628.

[2] 陈磊，王玉海.慕学见，等. 重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危脸因素分析[J]. 中华神经外科杂志，2011，27(4)：487-0490.

[3] 郝继恒，毛伯镛. 外伤性脑梗塞的研究进展[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2006，33(4)：357-359.

[4] Tawil M, Stein DM, Mirvis SE, et al. Posttrmatic cerebralinfarction: incidence, outcome, and risk factors[J]. J Trauma,2008, 64(4): 849-853.

(2013-10-08收稿，2013-12-30修回)

-----------中国临床神经外科杂志2014年2月第19卷第2期Chin J Clin Neurosurg，July 2014，Vol. 19，No.2