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中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南

标签:胶质瘤 医学科普 | 作者:刘正言 | 发表时间:2012-12-25 15:44:00

中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2012精简版)

源于"中华医学杂志"2012年9月,供大家参考!!

一、前言

“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识”于2009年10月公布以来,深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需,2011年9月编写组经协商,将“共识”更改为“指南”,并增加以下内容:毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤(如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等)、WHO III及IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者增加神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序:1、多学科专家提出“指南”要解决的问题和范畴。2、信息专家按问题搜索文献证据,除国外文献外,强调中文文献的搜索。3、编写组专家阅读文献,按循证医学五级分类,随机对照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别,并结合中国国情和实际情况,写出推荐意见。最后由编写组长协调和定稿。

二、概述及处理原则

胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤(WHO I~ II级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤,如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来,恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计,恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中,间变性星形细胞瘤(WHO III级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHO IV级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。

胶质瘤的发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。因此,关于胶质瘤发病机制的研究的热点包括:等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异、DNA错配修复、细胞信号通路紊乱(如表皮生长因子受体及血小板源性生长因子通路)、PI3K/Akt/PTEN、Ras和 P53/RB1通路基因突变以及肿瘤干细胞等研究。

胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高表现(如头痛、恶心呕吐、性格和意识改变等)及神经功能异常(如癫痫、运动和/或感觉障碍等)。主要依靠磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)对胶质瘤作出初步影像学诊断。磁共振波谱图(MRS)、正电子发射断层显影(PET)和单光子发射断层显影(SPECT)有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。最终,需通过肿瘤切除或活检术获取肿瘤标本并进行明确病理学诊断。形态学变化是病理诊断的基础,分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义,如胶质纤维酸性蛋白、异柠檬酸脱氢酶1和Ki-67抗原等(I级证据)。

胶质瘤的治疗是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤(II级证据)。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长生存期(II级证据)。一些新的放疗技术提高了放疗的效果。替莫唑胺(TMZ)在手术后与放疗同步进行,再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案,并可显著提高病人的生存期(I级证据)。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗敏感及预后好的预测因素(II级证据)。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好(I级证据)。

目前,神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后尚不尽如人意。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作,遵循循证医学证据,采取个体化综合治疗,规范和优化治疗方案,以期达到最大治疗效益,延长患者无进展生存期和总生存期,并提高生存质量。

三、影像学诊断

强烈推荐胶质瘤影像学诊断以MRI平扫加增强检查为主, CT为辅。由于水抑制技术(FLAIR)序列在显示病灶及病灶范围比T2WI更加敏感,建议有条件单位增加FLAIR 序列扫描(III级证据)。MRI平扫加增强和其特殊功能检查如磁共振波谱(MRS)不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,而且有助于胶质瘤分级,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,并有利于胶质瘤的切除和预后评估(III级证据)。

低级别胶质瘤 MRI平扫通常表现T1W稍低信号、T2W及FLAIR稍高信号,增强扫描多不增强或轻度不均匀增强;毛细胞型星形细胞瘤、毛细胞粘液型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤实性部分常明显强化;多形性黄色星形细胞瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“脑膜尾征”;节细胞瘤和节细胞胶质瘤囊性部分MRI的T1W为低,T2W为高信号;实性成分T1W为稍低,T2W为稍高信号,T1W增强呈不同程度强化。室管膜瘤呈中等不均匀强化。少突胶质细胞瘤约80%可见结节状、斑片状或簇状钙化,CT检查有利于检出肿瘤内钙化,对术前定性诊断有很大帮助。高级别胶质瘤MRI平扫通常为混杂信号病灶,T1W为等信号或低信号,T2W为不均匀高信号,肿瘤常沿白质纤维束扩散,MRI增强扫描肿瘤呈结节状或不规则“花环状”强化。胶质瘤病多不强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤大多数为明显均匀的强化,少数呈中等强化。PNET不均一强化、不规则“印戒”样强化,可见沿室管膜播散。

推荐MRI特殊功能检查(MRS、DWI、DTI、PWI及BOLD)、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。

四、病理诊断及分子生物学标记

强烈推荐严格按照WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类,对胶质瘤进行病理学诊断和分级。为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及预后判断,酌情进行胶质瘤分子生物学标记:低级别胶质瘤检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义(I级证据)。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对胶质纤维酸性蛋白呈阳性表达(I级证据)。少突胶质细胞特异性核转录因子对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。表皮生长因子受体扩增和其变异III突变对原发GBM诊断有价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系,是判断肿瘤预后的重要参考指标之一(I级证据)。神经元特异核蛋白对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。

根据信号传导通路相关的分子生物学标记,可将髓母细胞瘤分成若干分子亚型,如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分型对于临床制定优化的治疗方案及判断预后有重要意义(II级证据)。

强烈推荐胶质瘤分级七项原则(I级证据):瘤细胞密度;瘤细胞的多形性或非典型性,包括低分化和未分化成分;瘤细胞核的高度异形性或非典型性,出现多核和巨核;高度的核分裂活性;血管内皮细胞增生(出现肾小球样血管增生);坏死(假栅状坏死)和Ki-67增殖指数升高。由于胶质瘤内存在异质特点,故应在获得最大程度的肿瘤组织标本上作出胶质瘤的病理诊断。

五、手术治疗

强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则(II级证据)。安全是指术后神经功能状态大于KPS>70分。推荐不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。肿瘤切除程度与病人生存时间、对放疗和化疗等敏感有关(I级证据)。

强烈推荐对于局限于脑叶的胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤(II级证据)。基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度组织和神经功能损伤获得最大程度肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长、病灶侵及双侧半球、老年患者(>65岁)、术前神经功能状况较差(KPS


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刘正言

主任医师 副教授

复旦大学附属华山医院

神经外科

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