在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位，其它尚有肉瘤、类癌，原发性恶性黑色素瘤，巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌，过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤，无论用任何方法治疗，病程仍进展迅速，最后导致死亡。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁，早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义。

胆囊癌有哪些表现及如何诊断?

胆囊癌早期无特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛，包块，黄疸等，病变已到晚期，其各种检查亦出现异常，因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石，炎症，息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。

一，症状

1.右上腹疼痛

大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射，此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石，炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

2.消化道症状 绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致，恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。

3.黄疸

由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸，少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸，黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致，同时伴有消瘦，乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。

4.畏寒，发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。

5.右上腹肿块

病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%，一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝，胃，胰等，也可出现相应部位包块。

二，体征

1.黄疸 表现在粘膜，皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。

2.右上腹包块

右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏，十二指肠梗阻的包块等，腹部肿物，近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物，有的部分质地坚硬，并可有结节样感，这种块物即为胆囊，偶然由于胆囊管梗阻，胆囊可有积水或形成脓肿，出现胆囊区压痛，并有反跳痛，其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。

3.消瘦：多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。

4.转移引起的体征：部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现，晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表现。

五大类疾病的综合表现 胆囊癌起病隐匿，无特异性表现，但并非无规律可循，按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛，恶心呕吐，黄疸和体重减轻等，临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现：①急性胆囊炎：某些病例有短暂的右上腹痛，恶心，呕吐，发热和心悸病史，提示急性胆囊炎，约1%因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在，此时病变常为早期，切除率高，生存期长，②慢性胆囊炎：许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似，很难区分，要高度警惕良性病变合并胆囊癌，或良性病变发展为胆囊癌，③胆道恶性肿瘤：一些病人可有黄疸，体重减轻，全身情况差，右上腹痛等，肿瘤病变常较晚，疗效差，④胆道外恶性肿瘤征象：少数病例可有恶心，体重减轻，全身衰弱，以及内瘘形成或侵入邻近器官症状，本类肿瘤常不能切除，⑤胆道外良性病变表现：少见，如胃肠道出血或上消化道梗阻等。

(1) 慢性胆囊炎症状：30%～50%的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状，在鉴别诊断上比较困难，慢性胆囊炎或伴结石的病人，年龄在40岁以上，近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者;40岁以上无症状的胆囊结石，特别是较大的单个结石病人，近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛;慢性胆囊炎病史较短，局部疼痛和全身情况有明显变化者;胆囊结石或慢性胆囊炎病人近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者，均应高度怀疑胆囊癌的可能性，应作进一步检查以明确诊断。

(2)急性胆囊炎症状：占胆囊癌的10%～16%，这类病人多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓，此类病人的切除率及生存率均较高，其切除率为70%，但术前几乎无法诊断，有些病人按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊，故对老年人突然发生的急性胆囊炎，尤其是以往无胆道系统疾病者，应特别注意胆囊癌的可能性争取早行手术治疗，由于病情需要必须做胆囊造瘘时，亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌。

(3梗阻性黄疸症状：部分病人是以黄疸为主要症状而就诊，胆囊癌病人中有黄疸者占40%左右，黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石，这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到。

(4)右上腹肿块：肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部，可引起胆囊积液，积脓，使胆囊胀大，这种光滑而有弹性的包块多可切除，且预后较好，但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿。

(5)其他：肝大，消瘦，腹水，贫血都可能是胆囊癌的晚期征象，表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯，可能无法手术切除。

胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖，除了首次发作的急性胆囊炎得以确诊外，一般情况根据临床表现来做到早期临床诊断颇为困难，据统计术前确诊率为29.6%，且多为晚期，因而要做到无症状显早诊此点，必须对高危人群密切随访，如静止性胆囊结石，胆囊息肉，胆囊腺肌增生病等病人，必要时积极治疗以预防胆囊癌，近年，随着影像诊断技术的发展，胆囊癌的早期诊断病例有增多倾向，凡具有以下表现之一者应考虑有胆囊癌的可能：

1.40岁以上，女性病人，有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，症状反复发作者。

2.黄疸，食欲不振，全身乏力，体重减轻，右上腹触及包块者。

3.右上腹或心窝部疼痛，按一般肝，胃疾患治疗无效者。

4.消化功能紊乱，如恶心，呕吐，厌食，厌油，稀便等，一般对症治疗无效者。

原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，多有慢性胆囊炎和胆石症的病史，常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是胃病的临床特点，易被忽视，当癌肿达到晚期时，则其症状显著，并逐渐增剧。

胆囊癌的分期

(1)Nevin分期方法：文献中多采用Nevin分期方法，即：

Ⅰ期：肿瘤局限于胆囊黏膜内。

Ⅱ期：侵及肌层。

Ⅲ期：侵及胆囊壁全层。

Ⅳ期：侵及全层合并周围淋巴结转移。

Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。

(2)美国癌症基金会分期为：

Tis：原位癌。

T1：侵及肌层。

T2：侵及浆膜层。

T3：侵及胆囊外组织或一个邻近脏器。

T4：大于2cm的肝脏转移或2个以上脏器转移。

(3)早期癌由于采用不同的分期标准，究竟何为早期和晚期，文献中无明确规定，一般认为早期癌的定义应包括：

①无淋巴结转移。

②没有淋巴管，静脉及神经转移。

③癌细胞浸润的深度限于黏膜层或黏膜下层。

这个定义没有包括胆囊肌层浸润癌。

手术治疗

早期胆囊癌的治疗以手术切除为首选方案。只要患者一般情况许可，应尽可能争取手术切除病变的胆囊，并根据病理结果决定是否进行扩大的清除手术。一般认为当病变累及胆囊肌层时应该进行扩大清扫手术，包括切除胆囊床附近的肝脏组织及肝十二指肠韧带的软组织并对引流胆囊区域的淋巴结进行清扫，当怀疑有肝外胆道受累时可以考虑行肝外胆管切除。

对于晚期胆囊癌的治疗则要具体情况具体分析，一般认为伴有淋巴结转移的患者进行扩大切除手术其远期生存率无明显提高。

药物治疗

目前已知的化疗药物对胆囊癌的疗效均不理想，针对消化道肿瘤的药物可以做为选择参照。免疫增强类药物可做为胆囊癌的重要辅助治疗用药。

放射治疗

针对局部残余或者复发的病灶，放射治疗可以控制其生长速度，相对延长患者的生存时间。

其它治疗

中医中药及保持良好的心态有助于增强患者与疾病斗争的信心，帮助提高生存质量。

并发症治疗

晚期胆囊癌患者可以出现各种各样的并发症，根据不同的并发症采取相应的治疗措施有助于提高生存质量及延长生存时间。

饮食保健

建议患者多吃些清淡食物，配合医生治疗。

预防护理

定期进行B超等检查是早期发现胆囊癌的关键，对已发现的胆囊病变要密切观察其变化，必要时及时采取措施解除病变是可以明显降低胆囊癌的发生率。

病理病因

临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患并存，最常见是胆囊结石(占80%以上)，因此多数学者认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。有文献报告，结石直径在30mm以上者发生胆囊癌的比例可高达10%。还有一部分胆囊癌继发于较大的胆囊息肉癌变。

疾病诊断

胆囊癌的症状一般表现为以下几种：

1、消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少，这是由于胆囊功能不全，不能对脂肪物质进行消化所致。

2、右上腹疼痛：80%以上患者由于合并有胆囊结石，因而表现与胆囊结石胆囊炎相似的症状，以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。

3、右上腹肿块：约一半的患者出现右上腹或上腹部肿块，多数为增大的胆囊。

4、黄疸及皮肤瘙痒：往往在病程晚期出现，由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重

5、发热及消瘦：约25%的患者出现发热，多由于继发胆道感染所致。晚期患者常伴有消瘦，甚至出现恶病质。

疾病检查

1、超声检查：B超检查简便无损伤可反复使用，其诊断准确率达90%以上，为诊断胆囊疾病的首选检查方法。随着仪器的不断换代，目前不但可以明确地观察到胆囊病变的大小，而且通过对病变组织血流的观察有助于判定是否有癌变的发生，并且可以观察到是否有明显的淋巴结转移及肝脏是否受累，有经验的检查者甚至可以判定病变累及到胆囊的哪一层。

2、 CT扫描：CT扫描对早期胆囊癌的诊断不如超声检查。但对于已经超声检查发现高度可疑胆囊癌的患者，增强的CT检查是有必要的。胆囊癌的CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚;②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内;③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。在增强扫描时一般均可见到病变组织有丰富的血供。如果肿瘤侵犯肝脏或有相关的淋巴结转移多能在CT影像下显示。

3、 核磁共振检查(MRI)：MRI一般不做为胆囊癌的首选或者必要检查项目，只是在需要判定病变是否累及肝脏或者当患者出现梗阻性黄疸时可以考虑做MRI。其准确率与CT相似，但具有无射线损伤的优点，可以多次重复检查。

4、 PET-CT：做为相对定性的检查项目，在排除急性胆囊炎的前提下，该检查有助于对胆囊占位性病变做出定性诊断，并有助于判定是否有胆囊以外的病变存在，但是价格较昂贵，而且当合并有急性胆囊炎时容易出现假阳性结果，所以一般不做为常规检查。

5、 实验室检查：当胆囊病变出现癌变时一般会伴随着肿瘤标记物水平的升高。检查血清肿瘤标记物(CEA、Ca125、Ca19-9、Ca724、Ca153 等)是否升高有助于对胆囊癌进行定性诊断，但早期的癌变可能并不表现出升高，或者当合并有其它消化道疾病及某些肿瘤时该检查会有假阳性结果出现。肝功能检查一般表现正常，仅在有胆道梗阻时会有相关的异常表现。

胆囊癌可以并发哪些疾病?

并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，门静脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。

1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。

2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。

3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表现。

4.脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成脓肿是常见的。

预后

胆囊癌的预后很差，总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的，肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的病人，常能长期存活，据报道5年生存率可达64%～86%;相反， Ⅲ期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至胆囊全层时，则几乎均在术后2.5年以内死亡。

由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者，故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看，要做到及时发现早期胆囊癌，只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理，从而提高胆囊癌的治疗水平。

发病机制

胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现，胆囊癌绝大多数为腺癌(图1)，约占80%，其中60%为硬性腺癌，25%为乳头状腺癌，15%为黏液腺癌，其余为未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕见的肿瘤包括类癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。

肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者，胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠，结肠以及前腹壁为多见，如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别，早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶，胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管，胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散，直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散，临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性淋巴结受侵者占45%。

75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝，胆管，胰，胃，十二指肠，网膜和结肠，60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%，沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度，由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用，具体分为5期3级，方案如下：分期：Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜;Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层;Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜，肌层和浆膜层;Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移;Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移，分级：Ⅰ级，高分化癌;Ⅱ级，中分化癌;Ⅲ级，低分化癌，分期和分级与预后单独相关，分期和分级的相加值与预后有明显的相关性，数值越高，预后越差。

国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌 TNM分期标准，成为全面衡量病情，确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1)，研究表明，行胆囊癌根治性手术后，Ⅰ，Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异，累计生存期均明显长于Ⅲ，Ⅳ期患者，影响胆囊癌预后的因素很多，如组织分级，病理类型等，但以病理分期最为重要，此外，正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式，辅助治疗计划时非常必要。